机构临床用血管理督导检查标准(2024版)模板

附件

河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准（2024版）

被检查单位：（公章）

一、管理部分（300分）

评估内容标准分评估方法扣分评估记录

一、组织机构与职责（100分）

现场查阅、

1.1医疗机构应与采供血机杓叁订供血协议。推翻项

医疗机构是否有供血协议书。

现场查看

1.2医疗机构开展临床用血服务，应具有能处置严峻

推翻项医疗机构是否具有能处置严峻输血不良反应的急救

输血不良反应的急救条件。

条件。

查文件、交谈

2.明确医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责1.未明确法定代表人为第一责任人扣2分；

任人，医务、输血部门共同负责临床用血日常管理2.医务、输血部门不共同负责临床用血管理工作扣

5

工作，医务部门应明确专人负责临床用血相关拘行5分；

政事务管理工作。3.医务部门未明确专人负责临床用血相关的行政事

务管理工作扣3分。

3.二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委查红头文件、交谈

5

员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组。未成立临床用血管浬委员会（工作组）不得分。

4.临床用血管理委员会（工作组）主任委员由宪长查文件、交谈

或分管医疗的副院长担当，成员由医务部门、输血L人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动

科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理5没做刚好调整不得分；

部门、手术室等部门负责人组成。工作组应指定专2.工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作

（兼）职人员负责日常管理工作。不得分。

查文件，抽查成员2名

5.临床用血管理委员会（工作组）和各成员职贵明

10没有明确委员会（工作组）和各成员工作职责不得

确。

分。

5.1制定本机构临床用血各项规章制度、具体操作规范和工作流程，进行全员培训，监督实施。

查院级文件

5.1.1速立输血标本采集流程。3

未建立或不具有可集作性不得分。

查院级文件

5.1.2建立输血前核对制度。3

未疑立或不具有可噪作性不得分。

5.1.3建立临床科室和医师临床用由评价及公示制查院级文件

度。将评价结果用于个人业绩考核和用血权限认定，4未建立或不具有可麋作性不得分。

明确评价周期，并在科室和院内公示。

6.1.4琥立临床用血分级申请管理制度。明确医师用查院级文件

3

血权限、申请审核要求、用血报批等级程序。未建立或不具有可嗓作性不得分。

查院级文件

5.1.5疼立输血前告知管理制度。3

未建立或不具有可猱作性不得分。

5.1.6建立开展自体输血、节约用血、围手术期血液L查院级文件，未建立制度和技术规范扣3分；

爱护等输血技术管理制度和技术规范。指导并推动2.查2024年4月1日后培训资料和相关记录（技术

5

开展自体输由等血液爱护及临床用血新技术、新业培训、研讨等），无培训等记录不得分。

务的开发和应用。

查院级文件

5.1.7建立输血前检测管理制度。3

未建立或不具有可噪作性不得分.

查院级文件

5.1.8建立临床输血评估与评价制度。4

未建立或不具有可麋作性不得分。

查院级文件

5.1.9度立输血治疗痛程记录管理规范。2

未建立或不具有可猱作性不得分。

5.1.10制定紧急抢救坏作性揄血管理制度，明确启查院级文件

动紧急抢救协作性输注的批准机构、执行部门职贲、4未建立或不具有可桑作性不得分。

非同型抢注管理流程，及启动条件。

5.1.11是立临床用血不良反应及事务监测报告制1.查文件，未建立制度不得分。

度，明确相关部门和用位人员职责、输血不良反应32.查资料和相关记录，未主持开展不良事务调查和

及事务报告程序、调套流程、代理规范及评估要求，协调恰床用血难题不得分。

6.1评估脩床用血状况，确定临床用血的重点科室、查资料和相关记录

关键环节和流程，定期监测、分析和评估临床用血L未开展评价不得分；

10

状况，开展临床用血质量评价，提出干手页和改进措2.未进行定期检查扣5分，检查不到位扣5分。

施，并跟踪问效。

6.2每年召开临床用血管理委员会工作会议不少于查会议记录

两次，探讨临床用血工作。有议题.会议记录、会5未开过会或会议内容与临床用血工作无关不得分。

议纪要等。遇紧急状尻临时召开会议刚好解决，

7.医疗机构应当依据有关规定和临床用血需求设置查院级文件、现场查看

10

输血科（血库）。未按规定设置科室不得分。

二、临床用血过程管理（200分）

1.查资料，未将平安合理用血纳入医疗质量管理目

1.医疗机构应当把平安、合理用血纳入医院医疗质

5标不得分；

量管理目标进行管理。

2.查考核记录，未进行考核扣5分。

2.因应急用血或者避开血液奢侈，经省卫生计生委按条码抽查10份血液运用状况

核准，医疗机构之间可以调剂血液，不得私自向其15有私自调剂血液或句其它医疗机构供应血液的不得

它医疗机构供应血液及其制剂。分。

3.医疗机构科研用血由省卫生计生委负责核准，2查资料，科研用血未经核准不得分。

4.禁止床旁分别血液成分。3现场查看，有床旁分别血液成分的不得分。

5.应指定医务人员负责血液的收领和发放。全也、抽查用血记录3份

成分血和其他血液制剂应从输血科（血库）取出后不符合用血时间规定的不得分。

10

30分钟内起先捕注。1个单位的全血或成分血应在4

小时内输注完毕。

现场查看10份标本采集过程或采集记录

6.按输血标本采集流程要求，采集血液标本。10

不符合要求的不得分。

抽查近一年用血病历10份

7,实施输血前核对管理。10

I.输血前无核对人签字不得分。

抽查近3个月输血申请单10份

8.实施临床用血分级申请管理。10

1份未履行审批程序不得分。

查看资料和现场

9.实施临床科室和医师临床用血评价及公示管理。201.未进行评价或只评价科室或医师不得分；

2.评价未公示扣15分。

10.实施偷血前告知管理，签署临床输血治疗知情同抽查近3个月用血病历10份

10

意书。未签署临床输血治疗知情同意书1份扣1分。

抽查近3个月输血申请单或病历10份

1L实施输血前检测管理（九项）。50输血前未依据检测规定指标或检测指标缺项1份扣

5分。

12.开展诲床输血评估与评价管理，医务人员应当依抽查近3个月输血病历10份

据患者病情和试脸室检测指标，对输血适应证进行201.输血前无输血指征评估记录或指征评估不合理或

综合评估，制订输血治疔方案，并对揄血疗效进行输血不符合输血指征1次扣5分；

评价。2.无依血疗效评价:己录或疗效评价不合理1份扣5

分。

抽查近3个月输血病历10份

13.实施帝血治疗病程记录管理。10

病程记录中无输血免录不得分。

抽查近1年急诊用血病历和相关记录

14.实施紧急抢救协作性输血管理。15L发觉一例未按规定实施不得分：

2.抽查相关人员2名，不知管理制度内容不得分。

现场查看近10年输血相关记录

15.实施临床用血医学文书管理制度化管理。10

未按制度规定进行管理不得分。

二、输血科（血库）管理（700分）

评估内容标准分评估方法扣分评估记录

现场标本考核输血科是否具备开展输血相容

1.试验室技术检测实力推翻项性检测实力，查武验过程、室内质控、记录、结

果

2.房屋设施（70分）

2.1输血科房屋的运用面积应依据功能定位满意其开现场查看输血科（血库）用房状况和非授权人员

展业务工作的须要，非授权人员不得进入。出入登记表

20L非独立设置扣10分；

2.运用面积不能满意须要扣6分；

3无非授权人员出入督记表扣4分。

2.2布局符合工作流程和卫生学要求，远离污染源，靠现场查看

近手术室或病区，采光光明，空气流通，工作场所清洁1.环境、位置不符合要求扣20分；

区、半污染区和污染区分区明确，至少应设置入库前血2.流程不符合卫生学要求扣20分；

50

液处置室,血液标本处理室、储血室、发血室、输血相2.分区不明确或分区不合理扣5分：

容性检测法验室，资料保存室、值班室等，并相互物理3.无标识或标识不清楚扣5分。

隔离，有必要的消毒设施，标识清楚。

3.人力资源配置与要求（100分）

现场查阅年用血量和输血科（血库）人员配置

3.1输血科（血库）应配备与其功能、任务相适应的技

人员配置不符合要求不得分。

术力气。人员可依据医院床位数、手术例数和用血量及

工作实际状况确定。输血科人员数量应依据人床参考比40

例1：100（床）或以红细胞成分1：1000（u/年）计算，

血库人员至少4人。

3.2三级医院输血科主任应具有高级专业技术任职资查科主任（或负责人）专业技术职称证书、岗位

格，从事谕血工作五年以上，二级医院输血科（血库）培训证书及工作履历表

负责人应具有副高级以上卫生专业职务任职资格，从事L职称不符合条件扣20分；

揄血工作五年以上，其它医院血库负责人应具有初级以402.输血专业工作年限不符合要求扣10分；

上卫生技术职称资格，从事输血工作三年以上，能胜任3.输血科（血库）负责人无培训合格证书扣10分。

本职工作，输血科（血库）负责人应取得省临床用血培训

合格证书。

3.3摘血科（血库）人员应具有国家认可的卫生专业技查职称和培训证书、培训记录

术职称资格，接受临床用血相关理论和实践技能培训和201.人员资质和专业不符合要求不得分；

考核。2.近三年内无岗位培训和考核记录，扣10分。

4.必备设施设备（200分）

4.12-6（储血专用冰箱、-20C以下专用低温冰箱、血现场查看

小板保存箱，或其它专用储血设备，有可视温度显示和1.无专用贮血冰箱不得分；

温度超限春、光报警装置。302.无温度外显示装置扣5分/台；

3.无高、低温报警装置或功能失效扣5分/台；

4.无分区标识或不按标识存放血液扣5分。

4.22-8，C试剂冰箱、标本冰箱现场查看

1.至少有一台试剂和标本冰箱，否则不得分；

20

2.运用非医用冰箱不得分。

4.3融浆机、专用取血箱现场查看

1.未配置融浆机或功能障碍或运用受限扣15分；

20

2.检查血库、用血病房有无血液运输箱，未配置

或不运用血液运输箱运输血液扣5分。

4.4血型血清学离心机、标本胸心机、显微键、恒温水现场查看

浴箱、热合机1.配置不全不得分；

30

2.一台功能障碍扣20分：

3.运用受限扣10分。

4.5传真机或计算机现场查看

10

未配置或功能障碍不得分。

4.6临床用血信息管理系统。三级综合医院及年用血量现场查看

在10000（含）单位以上，或用血制剂（包括红细胞、1.未建立临床用血信息管理系统不得分；

血浆、冷物淀、血小板等）总袋数在10000（含）袋以152.功能障碍，不能满意工作需求扣10分；

上的医院.均应建立数据传输系统（中间库），以实现3.三级医院及符合要求的医院未淀立中间库或未

血液信息的全过程记录。正常运用扣10分。

4.6.1业务人员必需经过培训，能娴熟运用临床用血信现场查看人员培训记录和操作

5

息管埋系疣。操作人员未经过培训或不能娴熟运用不得分。

4.6.2有避开非授权人员对计算机管理系统更改的制查文件和系统设置

5

度和措施。无制度无措施或有制度无措施不得分。

4.6.3信总录入刚好、精确，不得影响统计结果。现场查看运用状兄、抽查出入库信息

51.未运用不得分；

2.1处记录不合格扣2分。

4.6.4按要求向供血机构进行网上血液预约。查询供血机构信息系统预约状况

50未按要求预约不得分。

4.7消毒灭菌设施现场查看

5

未配备或功能障碍或运用受限不得分。

4.8应急供电设施。现场查看

5

无配置或功能障碍不得分。

5.质量管理（100分）

5.1建立培训和考核制度，定期考核评估，并建立业务查文件和记录

技术档案。1.无制度扣3分；

10

2.无考核记录扣5分；

3.无业务技术档案扣2分。

5.2建立血液库存管理制度，合理制定临床用血储备安查文件、记录及现场查看

排，确定平安库存量，并依据当地供血机构安排用血管1.无制度扣5分;

理的要求定期申报用血安排。协作血站建立血液库存动2.无安排扣5分;

10

态预警机制。3.未确定平安库存量或不合理或库存量为零扣5

分；

4.未建立血液库存动杰懂警机制扣5分。

5.3制定并持续改进覆盖临床输血全过程的管理文件，查文件

【未.立管理文件或未纳入所属科室质量管理体

至少应包恬规章制度、岗位职责、操作规程（标准操作

程序）和记录表格，并纳入所归属科室的质量管理体系。系不得分;

10

2.管理文件缺一项扣2分：

3.运用过期文件不得分（检查2024版河北省抢血

科管理方法是否废止）。

5.4速立仪器设备档案和标准操作规程以及仪器设备查文件，现场查看

的确认、维护、保养、校准和持续监控管理制度，有校1.未建立仪器设备档案、操作规程、维护保养制

准、维护、保养记录，对须要校准的仪器设备定期进行度及应急预案一项扣1分；

校准，满意其预期运用要求。2.无设备运用记湫、校验维护记录一项扣1分；

建立关键设备应急预案，明确应急措施实施的人员53.关键设备无备用设备扣1分；

及职责。4.设备无标识或标识不符合要求扣1分；

关键设备应有唯一性标识，明确维护和校准周期及5.计量器具不符合要求扣1分。

记录，明确责任人，标明运用状杰。

计量器具应符合要求，有明显的定期检定合格标识。

5.5制定与实施清洁和消毒规程，血液保存环境符合规查文件和记录

定，并有定期此测记录；储血冰箱定期进行消毒和细菌1.无清洁消毒规程扣3分；

监测，记录保存完整。52,储血环境未定期监测扣2分；

3.储血冰箱未定期消毒扣2分；

4.记录内容不完整扣1分。

5.6工作人员须每年进行一次经血传播病原体感染状况查文件

的检测，并建立健康档案。应对乙型肝炎病毒表面抗体2L近1年无工作人员健康档案不得分；

阴性的员工进行乙型肝炎病毒疫苗接种。2.乙肝表面抗体阳性员工未接种疫苗扣1分。

5.7接收血站发送的血液后，应对血袋标签进行核对。查记录

并按核对的内容做好入库登记，经办人签字。5L未进行核对不得分；

2.核封记录无经办人桂字扣3分。

5.8符合国家标准和要求的血液入库，按不同品种、血现场查看

型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用贮存1.血液储存不符合要求不得分；

设施内。血液保存温度应符合规定要求，全血、红细胞2.储血设备内有其他物品扣5分。

的贮存温度应限制在26”C,血小板的贮存温度应限制10

在20-24C。冰冻血浆和冷沉淀凝血因子的贮存温度应

限制在-18匕以下。储血设备内严禁存放其他物品。

5.9管理人员要做好储血设备温度24小时监测记录：查记录

运用自动温度监测管理系统时，应至少每日人工记录温温度记录不符合要求不得分。

度2次，记录间隔8小时以上；运用人工监控时，应至5

少每4小时监测记录1次。有温度报警缘由分析和处理

记录。（记录温度以冰箱显示温度为准）

5.10对临床科室提交的输血申请单进行审核，有权拒抽查近3个月输血申请单5份

绝受理不符合输血适应证的申请和不合格申请堂。101.未审核不得分；

2.受理不符合输血适应证的申请单一份扣2分。

5.11冰冻血浆等血液制剂输注前应由输血科（血库）现场查看

运用专用鼓浆设备进行溶化，临床科室不得自行融浆。51.融浆过程不符合要求不得分。

5.12发血时，应与取血人员（医务人员）双方共同对患查记录和看现场

者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、血液有效未核对或记录未签字不得分。

5

期和配血俄缝结果以及保存血的外观等进行核对，精确

无误后，双方共同签字后方可发出。

5.13输血科（血库）应指导临床科室医护人员运用专现场查看

用设施做好血液运输过程中的冷链爰护，告知血液运输3医院内部血液运输不符合冷链要求不得分。

和输血留意事项。

5.14血液发出后，受血者和供血者的血样在2-8匕条件现场查看

3

下保存至少7天，以便输血不良反应的缘由追踪。血样未按要求储存不得分。

5.15血液从入库、配血到发放的全部信息记录应完整，现场查看

内容真实,项目齐全。纸质记录内容清楚可辨，更改应1.记录未覆盖全过程缺一环节扣5分；

留有原始记录痕迹并有更改者签名、更改日期及更改缘2.记录内容更改不符合要求扣2分：

10

由。血液入库、发出、配血过程、输血申请单等有关记3.记录保存时间不符合要求扣2分。

录（含电子记录备份）保存十年以上（国家有规定的，

按国家标唯执行）。

5.16消防、污水处理、医疗废物处理等设施符合国家现场查看

2

的有关规定不符合不得分。

6.血型血清学试验管理（180分）

6.1输血科（血库）依据《临床输由技术规范》的要求，为临床输血供应血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查和其他输血相关试脸室检测等服

务，输血相容性检测项目应开展室内质量限制并参与有效的室间质量评价。

6.1.1试剂批号、有效期和保存条件。现场查看

1.试剂无批号和《效期不得■分；

202.试剂未在效期内运用不得分；

3.试剂未按要求保存不得分；

4.试剂、标本及其它混放扣10分。

6.1.2血型检测：ABO血型正反定型；现场抽查近3个月原始检测记录10份

Rh（D）血型检测（急诊除外）30发觉1项不合格不得分。

6.1.3不规则抗体筛查试验现场抽查近3个月原始检测记录10份

20发觉1项不合格不得分。

6.1.4交叉配血试股现场抽查近3个月原始检测记录10份

20

发觉1项不合格不得分。

6.1.5试脸技术：除盐水介质外还要有能检出不完全抗现场查看

体的试脸方法。30只有盐水介质不得分。

6.1.6开展室内质量限制，应规定质控频次、质控方法、查文件和近3个月质控品选购（或制备）、运用

失控分析及订正措施，并具体记录。（至少开展血型、记录

抗筛室内质控）1.无室内质控文件不得分；

502.无室内质控、无室内质控品运用记录、质控品

不符合试验要求不得分（每个月抽3份试蕤记录）；

3.无室内质控失控分析和订正措施记录扣5分/

次。

6.1.7参与室间质评，对于室间质量评价不合格的项10查文件和记录

目，应当刚好查找缘由，实行订正措施。未参与室间质评或室间质评不合格未查找缘

由并制定订正措施不得分。

7.输血前依法检测乙肝五项、丙型肝炎病毒抗体、肝功能、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体等输Im感染1生疾病血清学标

记物。（检验科或输血科）（50分）

7.1有专用的血清学试脸场地，有HIV初筛试驻室5现场查看