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文档简介

医院内部病历质量控制制度第一章总则为了提高医院内部病历的质量，保障患者的权益和医疗安全，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病历是医疗活动的重要记录，直接关系到患者的诊疗过程与结果，确保病历的完整性、准确性和及时性是医院管理的重要任务。第二章目标本制度旨在通过规范病历书写、审核、归档及管理流程，提高病历质量，确保病历信息的真实性和可靠性，促进医疗质量的提升，降低医疗风险。第三章适用范围本制度适用于医院所有医疗人员，包括但不限于医生、护士、药师及其他相关人员。所有涉及病历书写、管理和审核的活动均应遵循本制度。第四章病历书写规范病历书写应遵循以下规范：1.病历必须使用医院统一的病历格式，确保书写清晰、整洁，字迹工整，避免涂改和修改。2.病历的内容应真实、准确，及时记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。3.医嘱、治疗方案、手术记录等应详细、具体，确保能够指导后续的医疗活动。4.医疗人员应在完成诊疗活动后24小时内完成病历书写，特殊情况应记录原因，并由直接上级进行审核。第五章病历审核机制病历审核是确保病历质量的重要环节，具体要求如下：1.每周定期对病历进行抽查，抽查比例不少于20%。抽查由医院质量管理部门负责，重点关注病历的完整性、准确性和及时性。2.对发现的问题，审核人员应及时反馈给相关医疗人员，要求其在规定时间内进行整改。3.对存在严重问题的病历，医院将启动问责机制，依据医院相关规定对责任人进行处理。第六章病历的归档与保存病历的归档与保存应遵循以下要求：1.病历应按照规定的时间和程序进行归档，归档应由专人负责，确保归档过程的安全和规范。2.归档后的病历应存放在医院指定的档案室，档案室应具备防火、防潮、防盗等安全设施。3.病历保存年限应符合国家和行业相关规定，保存期间应定期检查，确保病历的完整性和可读性。第七章病历的查阅与使用病历查阅与使用的相关规定如下：1.医疗人员如需查阅病历，必须经过医院相关部门的批准，并登记查阅记录。2.查阅病历时，必须遵循患者隐私保护原则，严禁对外泄露病历信息。3.病历信息的使用应限于医疗、教学和科研等合法目的，使用者应承担相应的责任。第八章监督与评估机制为确保本制度的有效实施，建立监督与评估机制：1.医院质量管理部门负责对病历质量控制制度的实施情况进行监督和评估，定期向医院管理层报送评估报告。2.每季度召开病历质量控制工作会议，分析病历质量问题，制定整改措施，并跟踪落实情况。3.鼓励医疗人员参与病历质量管理工作，建立病历质量反馈机制，收集工作人员和患者的意见和建议。第九章违规处理对违反本制度的行为，将根据医院相关规章制度进行处理，具体包括：1.轻微违规行为，给予口头警告或书面警告。2.对于情节严重、影响患者安全或医疗质量的行为，将依据医院的相关规定进行严肃处理，包括但不限于停职、降职等。3.对于多次违规或情节特别恶劣的人员，将建议予以解聘，维护医院的声誉和患

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