医学教材 肠瘘患者肠内及肠外营养支持

肠瘘患者肠内及肠外营养支持目录Content01前言02营养状态分析及营养支持方式选择03肠外营养支持04肠内营养支持05肠外+肠内营养支持YCF06营养支持初期并发症及处理前言

前言010203肠道连续性的中断及并发的腹腔感染,使肠道的运动、消化和吸收功能均受到不同程度的抑制,极易发生营养不良胃肠外营养在临床的应用大大降低了肠外瘘患者营养不良的发生率及病死率肠瘘腹部外科的严重并发症之一营养状态分析及营养支持方式选择营养状态分析营养支持前应对患者进行系统的营养状态分析方法：1、一旦确诊,应停止进食,并准备行营养支持2、对体重、三头肌皮皱厚度及内脏蛋白等指标进行监测,也应尽可能监测微量元素和能量代谢等特殊指标目的：1、识别具有能量一蛋白质营养不良或特异性营养素缺乏的患者或已有这种风险的患者2、观察以后的营养支持疗法是否合理营养支持方式选择1.肠瘘发生的早期及合并严重腹腔感染的患者只能采取全肠外营养3.感染得到有效的引流和肠道功能恢复时可适时开展肠内营养支持4.需要行决定性手术的患者,在术前一段时间应尽可能的采用肠内营养支持5.重症胰腺炎合并十二指肠瘘或高位空肠瘘的患者可通过在瘘口远端行空肠造口实施肠内营养合并结肠瘘患者则可在近端结肠造口后实施肠内营养由肠外瘘的类型及肠外瘘各阶段的治疗要求来决定2.估计可以通过非手术自愈的肠瘘患者,一般应采取胃肠外营养支持肠外营养支持

肠外营养能量供给对于高度应激和胰岛素拮抗的患者应适当提高脂肪供能的比例,蛋白质供给量可按1.0一1.5g/

(kg*d)供给对于不能实际测量的肠外瘘患者可按104.6~146.44kJ供给非蛋白质热量,糖脂比可为6:4至4:6按1.1一1.2REE供给非蛋白质热量,按1.5~2.5g/

(kg*d)供给蛋白质或按营养底物氧化率供给糖、脂肪和蛋白质

最好实际测量肠瘘患者的能量消耗,如静息能量消耗(REE)和营养底物氧化率

123肠外营养的利弊提高自愈率与生存率由肠外瘘的早期及合并严重腹腔感染时,全肠外营养支持往往是唯一的营养支持手段谷氨酰胺为小肠粘膜、骨骼肌和免疫细胞提供能量反复发生的感染并发症肝脏淤胆和肝功能的损害各种代谢并发症VS肠内营养支持肠内营养的优势彻底杜绝了导管感染降低肠源性高代谢,促进肝脏蛋白特别是白蛋白的合成,相同时间的疗程,肠内营养提升血白蛋白的浓度更加明显而TPN时为维持血白蛋白浓度,还需要输注外源性的白蛋白促进肠道黏膜的增殖,改善肠道黏膜屏障,减少了肠道细菌的菌群易位符合人体生理，通过神经内分泌机制促进缩胆促胰素等激素的分泌，改善胆道引流，缓解并消除TPN及禁食引起的淤胆并发症肠内营养实施难点解决问题就是要注意肠内营养的给予途径与肠内营养制品的选择肠道运动功能受到一定限制肠液外渗，可引起腹腔感染，出血等并发症消化营养底物的能力下降主要难点是消化液的丢失和肠道连续性的下降Ifthegutfunction,usethegut如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道——给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能——肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道——给予途径与配方的完美配合肠内营养输注方法选择高位肠瘘：通过越过瘘口的方法给予肠内营养十二指肠残端瘘：将鼻肠管的尖端经空肠吻合口放置在输出袢内实施长期营养支持或上述方法无法实施可行瘘口以外的空肠造口无法暂时封闭瘘口的可设法从近端收集肠液，和肠内营养液一起经远端回输近端通畅且无禁忌可将营养液鼻饲，再由近端瘘口收集营养消化液由远端回输肠内营养制剂的选择在完全丧失消化液的患者给予纯单质形式的要素膳（爱伦多）对于消化液有部分丢失的可给予短肽类易消化的肠内营养液如百普力消化功能完整则可采取整分子模式的肠内营养液,同时应兼顾结肠黏膜的营养,即使用含饮食纤维的肠内营养液,如能全力肠内+肠外支持选择合适的肠内营养制品,进行肠内营养支持在肠内营养支持不能满足患者的能量和蛋白质需要时,可通过外周途径或腔静脉提供所差的非蛋白质热卡和蛋白质。除小肠黏膜和免疫系统需要谷胺酞胺这一特异的营养物质外,结肠黏膜则以短链脂肪酸为主要能源物质短链脂肪酸主要由食物中的可溶性纤维提供。研究表明使用含膳食纤维的肠内营养可促进肠瘘患者结肠黏膜的增殖降低感染并发症重危患者单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足之虑。因此主张肠内+肠外的营养支持模式营养支持初期常见并发症及处理再灌食综合征50607090定义再灌食综合征是指营养不良的患者在刚接受全肠外营养支持时出现的以低磷血症为主的电解质紊乱、维生素缺乏和水钠储留原因1.肠外营养支持时,营养液内均含有葡萄糖。而葡萄糖进行有氧氧化的第一步就是要磷酸化,这需要无机磷参与2.肠外营养支持时,多会同时给予外源性胰岛素。而含糖的营养液也会刺激体内胰岛素的分泌。胰岛素会刺激蛋白质的合成。这一过程伴有糖与磷向细胞内的转移。长期禁食导致的磷的丢失与再营养后出现的磷向细胞内的转移,可导致血磷的急剧降低预防对肠瘘患者营养不良的纠正应循序渐进，更重要的是随时对治疗中的肠瘘患者进行营养分析,发现能量与蛋白质的摄入不足,适时进行预防性营养支持,以降低营养不良特别是重度营养不良的发生率,从根本上杜绝再灌食综合征全身炎症反应综合征50607090症状患者腹腔感染消退,肠道功能恢复后开始发热。原因肠外瘘患者在禁食时,虽有肠外营养,但由于肠道缺乏腔内营养和黏膜营养模式,极易发生肠道的屏障功能障碍。在恢复肠内营养后,肠道的蠕动会增强,肠内容物增加,营养物质消化吸收亦会增加。此时若存在黏膜上皮的受损、细胞间紧密连结的破坏,即可导致细菌或内毒素经此受损处入血,至少是内毒素入血。在恢复肠内营养后,门静脉的血流也会增加,细菌与内毒素入血更快更容易处理随着肠内营养的逐渐恢复,肠内的屏障功能障碍得到纠正,细菌与内毒素易位很难再发生腹泻50607090定义由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数>3次/d，粪便量>200g/d,其中水份>粪便总量的85%处理随着时间的延长,不需特殊处理,患者大便次数均能在7~10d恢复正常肠内营养初期腹泻的原因这些相对高渗透压的肠内营养液会将肠壁水分拉出至肠腔,增加末端回肠和结肠的肠液量,最终引发腹泻肠内营养虽是等渗或轻度高渗,相对于长期禁食和低蛋白血症患者的肠壁可能就是高渗在长期禁食和低蛋白血症的肠外瘘患者瘘口处肠黏膜炎症水肿肠内营养初期腹泻的原因导致停止肠内营养,腹泻就停止,再给肠内营养又腹泻的不良循环,使肠内营养不能及时恢复研究表明在恢复肠内营养后,黏膜水肿逐渐消退。其间,腹泻也由重至轻因此肠内营养应是解决腹泻的最终方案,不能因为刚开始使用肠内营养出现的腹泻而停止其应用肠内营养初期腹泻的处理1.