医学教材 产科困难气道的问题及处理

产科困难气道的问题及处理副标题前言产科麻醉一直是麻醉医生关注的重点，而产科困难气道管理是产科麻醉的难点。尤其是人口基数大且剖宫产率高的中国，困难气道的处理更加应该引起我们的关注。困难插管导致的产妇死亡率英国1970年到1987年，产妇麻醉相关的死亡下降了80%，从每百万出生婴儿12.8降至1.9。死亡只与全麻相关，并由胃内容物的误吸和插管失败所致。美国1979-1981年到1988-1990年，产妇麻醉相关死亡率从每百万出生婴儿4.3降至1.7，主要原因是增加了区域麻醉在剖宫产中的应用。▽大多数的死亡归因于困难气道。产科气道管理更困难的原因1、气道管理▼产妇的上呼吸道黏膜血管增生、水肿，导致气道出血和肿胀的风险增大，Mallampat分级增加。▼分娩期间的先兆子痫、输注缩宫素、静脉输液和Valsalva方法都可能加重肿胀。▼FRC下降和氧耗量增加，加速了呼吸暂停期间的低氧血症发生，尤其是在肥胖产妇。▼孕酮降低了食道下括约肌的张力导致胃反流，以及在痛苦的分娩过程中和使用鸦片药物后胃排空会延迟。产科气道管理更困难的原因2、仓促/准备不足▼大多数产科困难插管和插管失败发生在急症情况和正常上班时间之外。▼为了快速取出胎儿，时间紧张，进一步导致准备、计划、沟通和技术实施的不足。产科气道管理更困难的原因3、缺乏培训▼在发达国家，三十多年来因区域麻醉的盛行使得产科全麻的数量一直下降，导致培训机会减少。▼特殊气道技术，包括球囊面罩通气和气管插管等随着声门上工具应用的增加而减少。▼部分年轻医师没有参与过或观摩过产科全麻就加入产科值班。▼许多产科楼远离医院主楼，延迟了高年医师或专用设备的援助。处理产科困难插管和插管失败的指南为更好解决产科气道管理难题，英国产科麻醉医师协会（OAA）和困难气道学会（DSA）发布了处理产科困难插管和插管失败的指南。该指南介绍了气管插管失败时的救援处理方案，为产科气道管理和气管插管失败提供教学和培训框架，解决临床操作实践的一致性，减少不良事件，规范临床培训和教学。处理产科困难插管和插管失败的指南如何将产科全麻做到最安全●做好计划和多学科沟通●如何预防产妇氧饱和度快速下降－诱导后立刻采用经鼻氧合－面罩通气技术●限制插管次数2+1●遇困难尽早放开环状软骨压迫如何将产科全麻做到最安全如何将产科全麻做到最安全1、安全的产科全麻——入室前准备▼强调了计划和准备：以最佳方案实施快诱导插管，预防和降低困难气道的发生。按照2015年DAS指南中的PlanABCD做好计划和准备。▼气道评估：所有产妇都应在麻醉前进行气道评估；包括插管困难、面罩通气困难、SAD置入困难和颈前切开困难；▼诱导与否：有困难气道者不应选择全麻快速诱导。如何将产科全麻做到最安全2、安全的产科全麻——禁食和抑酸▼未进入分娩状态的孕妇胃排空时间与非妊娠患者相同。▼分娩和鸦片类镇痛药延缓胃排空，尤其是对食物的排空。▼择期剖宫产前晚和麻醉前2h给予H2受体拮抗剂，如果采用全麻，在诱导前立即给予柠檬酸钠。▼产妇进入分娩期后根据需要全麻的可能性分为：－低危产妇允许摄入清淡食物（lightdiet易消化的食物）。－高危产妇不进食，给予清饮料（clearfluids），优选等张饮料加上每6h口服一次H2受体拮抗剂。如何将产科全麻做到最安全3、安全的产科全麻——急迫性/团队▼宫内胎儿复苏：在急诊手术前应该采用适当的胎儿复苏方法，患者进入手术室后，对于手术的急迫性需要再次评估。▼团队共同计划执行三方核对，必要时通知第二位麻醉医生并等到他的到来。高度推荐标准化的气道设备，麻醉医生必须熟悉气道车内的工具，并定期检查。如何将产科全麻做到最安全如何将产科全麻做到最安全4、安全的产科全麻——快诱导▼控制噪音提高警觉手术室团队在麻醉准备和诱导期间应当将噪音控制至最低，以减轻注意力分散，确保所有医护人员对进展的情况保持警觉。如何将产科全麻做到最安全▼最佳体位：子宫侧倾头高20°~30°优点：FRC增加，更安全的低通气时间，减轻大乳房对插喉镜的影响并改善喉镜视野，降低胃食道返流。病态肥胖者采用斜坡体位，外耳道与胸骨上切迹平齐，喉镜操作时优于标准的嗅花位。影响颈部伸展的头发卷应当解开。▼预充氧预充氧能增加呼吸暂停期间肺的氧储备，FetO2>0.9是目标，氧流量>10L/min，面罩紧扣面部，吸氧>2min。产科插管失败流程图CICO流程图小结产妇一旦发生困难插管十分棘手,因此全麻剖宫产应重视困难气道，而为了防止在麻醉诱导后发生困难气道，首先需要术前气道估计，按照DAS指南中的PlanABCD计划充分准备；其次与产科医生沟通，产妇