健康报告书写课件

全民健康体检规范

报告书写1授课：XXX2021/3/9基本公共卫生服务

全民健康体检

家庭医生签约

基层医疗机构是慢病管理的“主战场”，其管理水平的高低直接影响我国未来心脑血管基本发展趋势。提高慢病知晓率、治疗率、控制率是健康扶贫工作重要内容2021/3/92授课：XXX健康体检报告的意义受检者：发现自身存在的健康问题，通过体检机构的指导和后

续

服务，有效改善健康状况。体检机构：通过对健康体检报告档案的建立和信息化处理，完善

慢病管理，掌握大量数据资料。政府与社会：建立当地疾病谱分析，为开展大规模、多中心科研和流行病学调查、疾病防控提供最宝贵的基础资料。3授课：XXX2021/3/9

健康体检报告书写的指导原则第五节健康问题与健康体检报告第三节健康体检项目第二节健康体检机构设置全民健康体检报告书写及规范规范化原则指导性原则共享性原则.综合性原则结合既往病史和体检资料，把受检者作为一个统一的有机整体进行综合分析。客观、真实、准确、完整、规范；深入浅出、通俗易懂对受检者健康评价、健康指导与健康干预的作用。报告及表格设定、书写质量和签署审核都必须遵按照原卫生部的规范执行。《病历书写基本规范》《电子病历基本规范(试行)》4授课：XXX2021/3/9高血压和糖尿病的高危人群(1）血压高值130~139/85~89mmHg（2）超重或肥胖BMI≥24，腰围（3）高血压家族史（4）长期膳食高盐（5）长期过量饮酒（6）年龄≥55岁5授课：XXX2021/3/9糖尿病高危人群的概念（1）年龄≥40岁（2）有糖尿病前期史（3）超重肥胖（4）静坐生活方式（5）2型糖尿病家族史（6）妊娠期糖尿病史（7）高血压（8）血脂异常（9）ASCVD(10)类固醇糖尿病病史（11）长期服用抗精神病药物(12)多囊卵巢综合征6授课：XXX2021/3/9高危人群的发现全民健康体检基本公共卫生服务家庭医生签约服务最真实、最经济、最方便操作的方式（问诊、查体）7授课：XXX2021/3/9健康体检报告模板——内容第五节健康问题与健康体检报告第三节健康体检项目第二节健康体检机构设置全民健康体检报告书写及规范一般情况病史信息姓名性别年龄民族身份证号婚姻文化程度等既往疾病健康危险因素项目结果物理检查检测结果结论及建议审核签字

出具日期8授课：XXX2021/3/9医师的职责总检医师工作职责：一是负责本单位体检工作质量控制管理；二是核实主检医师体检报告的质量，对体检表进行总检审核；三是监督主检医师对阳性结果追踪随访情况。主检医师的职责：一是负责汇总体检结果；二是根据体检结果提出诊疗建议；三是对阳性结果进行追踪随访。9授课：XXX2021/3/9健康体检报告规范书写建议——体检结论第五节健康问题与健康体检报告第三节健康体检项目第二节健康体检机构设置全民健康体检报告书写及规范书写顺序规范名称

包含内容主要阳性结果或异常结论应按照先严重后一般、先主要后次要、先诊断后症状的顺序进行书写，原则上高危异常、疑似肿瘤、重要疾病放在首要位置。包含所有具有临床意义的阳性结果或异常情况的概要描述。体检结果已能明确诊断，可直接书写诊断结论。项目合并与归类诊断。诊断结论、异常情况和主要阳性结果的称谓应按照病历书写规定和诊断编码要求规范书写。10授课：XXX2021/3/9健康体检报告规范书写建议——体检结论第五节健康问题与健康体检报告第三节健康体检项目第二节健康体检机构设置全民健康体检报告书写及规范规范名称主要诊断的选择：①要选择突出冶疗的疾病②要选择突出疾病具体的情况主要诊断的填写要符合国际疾病分类编码要求诊断名称由病因+解剖部位l病理改变+临床表现四部分构成，每种基本成分对分类编码有直接的影响，但这四部分并不一定同时出现在每个诊断主要阳性结果或异常结论11授课：XXX2021/3/9健康体检报告规范书写建议——指导及建议第五节健康问题与健康体检报告第三节健康体检项目第二节健康体检机构设置全民健康体检报告书写及规范诊治建议已确诊的慢性疾病：疗效初步评价，调整方案，专科就诊或随访建议。已确诊但无需立即治疗的疾病：定期复查、随诊建议。指标异常尚不能诊断疾病：进一步检查、复查建议。尚无需药物治疗的疾病：生活方式指导建议。避免出具具体治疗方案。加强既往比较，注重个性化宣教。12授课：XXX2021/3/9慢病健康管理服务突出问题1、高血压、糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。2、根据《中国高血压防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南》对高血压、糖尿病患者进行健康管理。3、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。4、加强质量控制。13授课：XXX2021/3/9全民健康体检三级质量控制体系

建立质量控制体系

结合《健康体检质量控制指南》，从基础质量、环节质量、结果质量三个方面，建立质量控制体系。

2021/3/914授课：XXX一级质量控制

（1）承检机构成立质量控制小组，每月召开一次质控工作会，包括主要领导、总检医师、主检医师、护士长、各科室负责人及业务骨干。

（2）学习质控操作规范和流程，熟知质控标准，每月将上级质控发现的问题进行整改落实。

（3）质量控制内容：对场地设置、人员资质、科室设置、仪器设备等方面进行质控。15授课：XXX2021/3/9

二级质量控制

（1）县（市）级卫生健康行政部门成立质量控制专家组。

（2）质量控制内容：针对环节质量方面，确保检查项目完整和操作技术规范，包括健康问卷、体格检查、物理检查、实验室检查、心电图、超声和DR检查等质量控制，以及感染控制管理及生物安全管理。对健康体检报告、健康档案、阳性结果追踪随访等进行质量控制。

（3）质量控制要求：每年不少于四次质控指导。按照具体的评价指标和评分细则，进行严格质量控制指导检查，并下发通报，相关原始记录表单详细记录签字备案。2021/3/916授课：XXX

三级质量控制

（1）州级卫生健康行政部门成立质量控制专家组。指导、培训县级质控，每年开展质控培训班。

（2）质量控制内容：在二级质量控制的基础上，进行指导、协调及督导，定期召开质量控制反馈会，评价质量治理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量治理经验，讨论、制定整改计划及措施。

2021/3/917授课：XXX2021/3/9授课：XXX18全民健康体检规范阳性指标管理19授课：XXX2021/3/9阳性指标管理定义：

体检过程中发现的异常情况，超出正常值范围，且具有临床意义的检查结果。20授课：XXX2021/3/9分类：（分级管理）危急值：需立即通知体检者就诊住院。各相关专业体检科室发现危急值应立即报告总检医师，总检医师两小时内做出有效的处理。21授课：XXX2021/3/924-48小时重要阳性结果：

需48小时内通知体检者复查、就诊。

是指某项或某类检验异常结果超过正常参考范围，且具有重要临床意义的检查结果，需立即复查，进一步检查或转介临床专科诊治。22授课：XXX2021/3/9一般阳性结果：体检完成后15天内，向受检者反馈具有临床意义的阳性结果，督促其定期复查、随访。

是指某项或某类检验异常结果超过正常参考范围，目前无需特殊处理，但需定期复查、随访。23授课：XXX2021/3/9传染病报告：体检后按照国家相关规定上报传染病报告。0-6岁儿童阳性结果：体检后填写《体弱儿保健管理登记表》，按照基本公共卫生服务项目要求填报。24授课：XXX2021/3/9登记及上报制度：

对所有阳性指标均要进行登记和相应的上报及跟踪处理，做到登记项目齐全、准确、书写清楚。检查登记率、登记合格率要达到100%。阳性指标管理

-制度及流程25授课：XXX2021/3/9遵照“谁发现，谁登记”的原则，在各个检查检验点建立《体检阳性指标初检报告登记本》，初检医师进行登记，并负责将危急值、重要阳性指标立即通知主检医师。登记登记及上报制度：遵照“谁接收、谁报告”原则，在主检医师处建立《体检阳性指标主检报告登记本》，主检医师进行上报、处理。上报阳性指标管理

-制度及流程26授课：XXX2021/3/9遵照“谁报告、谁随访”的原则，由主检医师建立《体检阳性指标随访记录本》、《体检阳性指标处理措施登记本》，进行复查、随访及转诊，传染病上报等处理，定期进行随访并记录。跟踪随访登记及上报制度：阳性指标管理

-制度及流程27授课：XXX2021/3/9确定责任人与责任内容：

第一责任人：为各个体检点首检医师，负责初检登记及将危急值、重要阳性指标通知主检医师。

主要责任人：为主检医师，负责将初检医师发现的危急值、重要阳性指标进行上报及处理，对一般阳性指标进行跟踪随访。

最终责任人：由专家团队负责，结合全民健康体检结果，分析本地区的疾病谱及疾病流行特点。阳性指标管理

-制度及流程28授课：XXX2021/3/9跟踪随访方法：方法追踪人员安排确定追踪项目整理资料及分类登记追踪随访方式及要求阳性指标管理

-跟踪随访29授课：XXX2021/3/9质控部门及方法：

由全民体检工作管理领导小组或质控专家组定期对阳性指标登记和跟踪随访工作进行检查。发现项目不齐、漏登等情况，严格按照自治区卫生计生委制定《自治区全民健康体检工作考核验收评估指标体系（2016年）》进行查漏补缺。阳性指标管理

-质量控制30授课：XXX2021/3/9质控内容：质控登记上报及跟踪随访转诊及绿色通道慢病管理健康指导及健康讲座传染病上报阳性指标管理

-质量控制分析汇总31授课：XXX2021/3/9

根据全民健康体检项目，筛查出的阳性指标从“需立即通知体检者就诊住院及转诊”、“需48小时内通知体检者复查、就诊”、“需要定期复查、随访”三个方面制定以下实施细则及建议。

阳性指标管理

-实施细则及建议32授课：XXX2021/3/9

血常规：白细胞<1.0*109/L或>30*109/L；

血红蛋白<50g/L或>200g/L；

血小板<30*109/L或>1000*109/L

生化：血糖>24.8mmol/L（糖尿病

33.3mmol/L）/或＜2.8mmol/L

尿素氮>35mmol/L;肌酐大于780umol/L

腹部超声：疑似肝脾肾等内脏器官破裂出血

心电图：致命性心律失常、急性心梗

胸片：考虑主动脉夹层；大量的气胸；大量胸水

血压：≥180/110mmHg或合并心脑血管

急症危急值阳性指标管理-实施细则及建议33授课：XXX2021/3/9血常规白细胞<2.5*109/L或>15*109/L；血红蛋白<60g/L或>180g/L；血小板<50*109/L或>700*109/L生化血糖>15mmol/L/或＜4mmol/L；转氨酶：AST、ALT>200U/L；甘油三脂>10mmol/L；总胆固醇>8mmol/L；尿素氮＞17mmol/L,肌酐>300umol/L尿常规尿葡萄糖4+；尿酮体3+；尿蛋白3+；尿潜血3+重要阳性指标阳性指标管理-实施细则及建议34授课：XXX2021/3/9心电图心率＜40次/分心动过缓，大于180次/分的心动过速；二度Ⅱ型房室传导阻滞；严重心律失常；预激综合征伴快速心室率心房颤动（心室率大于150次/分）胸片结节、肿块、占位、性质待定、进一步检查、病变、炎症、空洞型结核、右肺中叶综合征血压既往确诊高血压病，此次血压≥160/100mmHg心脏查体心脏震颤伴3级以上病理性杂音（进一步查心脏超声）重要阳性指标阳性指标管理-实施细则及建议35授课：XXX2021/3/9腹部超声肝脏：1.肝脏弥漫性病变（考虑早期肝硬化、肝硬化）；2.首次发现肝脏实性占位/不除外恶性占位。胆囊：1.胆囊息肉样病变≧1cm；2.肝内外胆管扩张。脾脏：1.脾脏III度肿大；2.脾脏低回声实性占位肾脏：1.肾脏皮髓质分界不清；2.肾脏低回声实性占位及混合性占位灶、≧3cm的高回声占位；3.肾结石合并肾积水重要阳性指标阳性指标管理-实施细则及建议36授课：XXX2021/3/9一般阳性指标血常规（1）白细胞轻度异常者，建议2-3周内复查血常规，如结果持续偏高/偏低，建议上级医院就诊，进一步诊治。（2）血红蛋白异常且≥80g/L，注意观察是否有慢性失血、消化道疾病及其他病变等；建议平衡饮食，并适当补充铁剂，维生素C及B族；定期复查，如结果持续偏低，建议专科就诊，必要时住院治疗。（3）血小板轻度异常者，建议定期复查，如结果持续偏低/偏高，及时通知被检查者专科就诊，必要时住院治疗。阳性指标管理-实施细则及建议37授课：XXX2021/3/9一般阳性指标生化（1）血糖：糖尿病病史、新发糖尿病、血糖升高且<11.1mmol/L。指导建议：血糖升高且<11.1mmol/L，行OGTT实验，建议专科就诊处理。对于明确诊断糖尿病的患者及新发糖尿病，建议纳入慢性病管理体系。（2）肝功：AST、ALT高于正常且＜200U/L。指导建议：剧烈运动、肌肉损伤、饮酒、感冒发热等原因可引起的轻度、一过性偏高；消除上述因素后，如复查后持续偏高，建议专科就诊处理。阳性指标管理-实施细则及建议38授课：XXX2021/3/9一般阳性指标生化（3）肾功：肌酐高于正常，且＜300umol/，和/或合并尿素氮偏高。指导建议：考虑肾功损害的可能，通常与长期高血压、高血糖、高血脂、肥胖、高蛋白饮食等因素有关，建议专科就诊处理。（4）血脂：血脂异常，且甘油三脂＜10mmol/L、总胆固醇＜8mmol/L。指导建议：合理膳食，低盐（每日食盐摄入量不超过5g）、低脂（少吃动、植物油）饮食，适量运动。定期复查，如复查后发现血脂指标持续增高，或合并心血管疾病的危险因素时，请在医师指导下合理使用降脂药物，保持体重、血脂、血糖等达到医生要求的水平。阳性指标管理-实施细则及建议39授课：XXX2021/3/9一般阳性指标尿常规尿糖阳性，尿蛋白阳性、尿潜血阳性，尿酮体阳性。指导建议：建议定期复查，如结果仍异常，建议专科就诊处理。阳性指标管理-实施细则及建议40授课：XXX2021/3/9一般阳性指标腹部超声肝脏：脂肪肝，小于5cm的良性肝脏占位病变（如肝囊肿、肝血管瘤等）。胆囊：胆囊息肉样病变<0.7cm，无梗阻的静止性胆结石，慢性胆囊炎及胆囊壁毛糙。脾脏：不影响器官功能的脾囊肿、副脾。肾脏：小于5cm的良性肾脏占位病变：（如肾囊肿、肾错构瘤等），不合并器官功能损伤的先天发育异常（先天性一侧肾缺如、马蹄肾、融合肾等）。阳性指标管理-实施细则及建议41授课：XXX2021/3/9一般阳性指标心电图没有危险因素的右束支传导阻滞；没有危险因素的左前分支传导阻滞；心率大于50的窦缓；心率小于110的窦速；没有危险因素的偶发良性早搏；早期复极；窦性心律不齐；单纯的电轴左偏/右偏；非特异性的T波改变等。指导建议：在发现以上情况时，建议被检查者定期复查（6个月内），专科门诊随访。如有心慌、胸闷、心前区疼痛等不适，及时就诊。平时合理饮食，适量运动，戒烟限酒，作息规律，保持良好心态。对于明确诊断冠心病的患者及新发冠心病，建议纳入慢病管理体系。阳性指标管理-实施细则及建议42授课：XXX2021/3/9一般阳性指标胸片慢性支气管炎；两肺间质改变；两肺纹理增多等。指导建议：在发现以上情况时，建议被检查者定期复查（6个月内），专科门诊随访。平时避免吸烟及被动吸烟，避免吸入刺激性气体。注意保暖，慎防感冒、受凉。加强锻炼，提高机体抗病能力。如有咳嗽、痰多等症状，请呼吸科门诊就诊。阳性指标管理-实施细则及建议43授课：XXX2021/3/9一般阳性指标血压既往诊断高血压病，或既往无高血压，此次测量血压≥140/90mmHg者。指导建议：对于既往高血压患者按高血压慢病管理流程处理。对于新发高血压及既往高血压控制欠佳的，建议专科就诊，正规治疗。并进行生活方式干预指导，建议合理膳食，适量运动，保持体重、血脂、血糖等达到医生要求的水平。阳性指标管理-实施细则及建议44授课：XXX2021/3/9一般阳性指标体重指数体重指数=体重（kg）/[身高（m）]2；中国体重指数的分类：体重过低<18.5；正常范围18.5-23.9；超重≥24；肥胖≥28简易的标准体重算法：年龄>45岁的人：标准体重=身高（cm）-100；年龄<45岁的人：标准体重=身高（cm）-105。指导建议：长期体重超标可引起高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肿瘤等严重疾病；故建议被检者重视体重的管理。对于体重超标者建议合理控制饮食，；不吸烟（包括被动吸烟），不饮酒；加强体育锻炼。同时定期监测血糖、血脂、血压、肝脏B超等，保持血压、血脂、血糖在正常范围之内。阳性指标管理-实施细则及建议45授课：XXX2021/3/9阳性指标管理

-后续健康管理问题常见慢性病高危人群的健康管理

高血压病患者

2型糖尿病患者

冠心病患者

脑血管后遗症患者阳性指标后续健康管理的监督考核

考核指标及解释——健康管理率46授课：XXX2021/3/9高血压病诊断标准在未用降压药物的情况下，非同日3次测量血压≥140/90mmHg，可诊断高血压病。患者有高血压病病史，目前正在服用降压药，血压虽低于140/90mmHg，仍诊断高血压病。47授课：XXX2021/3/9高血压病治疗原则1、改善生活行为

1）减轻体重。控制BMI≤24。

2）减少钠盐摄入：每人每日不超过6g。

3）合理膳食，减