护理核心制度

护理核心制度

护理核心制度1

一、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理

委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时

反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题,

分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两

次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈绐当事人及护理部，护理部全面总

结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复

书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护

士长管理考核重点C

二、病房管理制度

1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员怖助

管理。

2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到之路

轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精

密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见,

改进病区工作。

5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

7、患者必须看医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，

建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离

开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同

意后，方可离开病区。

10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金,

出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

三、抢救工作制度

1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负

责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢

救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便

组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒

必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、纽致、

准确，各种记录及时全面。

3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、

定期检查，用后及时补充。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方行，

熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而

不乱。

5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生

命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，

并提供诊断依据。

6、抢救过程中严密观察病情变化，封危重患者应就地抢救，待

病情稳定后方可移动。

7、及时、正确执行医嘱，医生下达匚头医嘱时，护士应当复诵

一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记

录，因抢救患者未能及时书写病历的'，应当在抢救结束

6小时内补记，并加以注明。

9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活

自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、

一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情

相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。分级护理标准按卫

生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。由医师根

据病情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病

情变化及时与医师联系，提出合理建议。护理核心制度2

一、医嘱、护嘱执行制度

（一）医嘱执行制度

1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）

和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电

脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得

擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出,

明确后方可执行。

3、临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的

责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执

行时间和姓名。

4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和

事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患

者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救

结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓

名。

6、临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统

一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）

打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和

另一位责任护士一是，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核

对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对

方可执行。

7、临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科

室专项保存。

（二）护嘱执行制度

1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到

预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱

要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前,

护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心

健康所需要采取的护理行为。

2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护

士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和

护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需

要。

3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。

下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护

嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可

执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全

名。

4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组

长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执

行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与

医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6、护嘱应以指导低年资护士完成护士工作为原则，以确保护理

工作的统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

（一）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

（二）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，

坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

（三）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危

重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好

护理工作。

（四）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接

患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车等）。对患者情况和病

情观察、护理要交接清楚。

（五）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工

作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工

作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、

常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详

细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

（六）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床

科室医护联合交班c为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内

容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜

班组长报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组

长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走

过场。

（七）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床

边交接班。

（八）交接班内容包括：

1、患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，

以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、

有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。

2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处

置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

3、查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患

者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫

痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和

通畅情况。

4、贵重、毒、麻药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状

态等，并签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要

求及各项工作的落实情况。

（九）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立

即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不

清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（十）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房

护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰、重点突出。护理记

录内容客观、真实、及时、准确、全面，筒明扼要、有连贯性，运

用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负

责修改并签名。

三、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、医嘱经双方查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2、临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交

由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署

执行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并

由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人查术无误，方可执行，并记录

执行时间，执行者签名。

4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，

然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安甄留于抢救后再

次核对。

5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（二）服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆

药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置

后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安舐、

注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有

无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不

清者，不得使用。

3、备药后必须经第二人核对方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要

协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引

及药物配伍禁忌表，护士要经过反复核对，用后安舐及时交回药房;

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后

方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安甄，经

另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

7、严格执行床边双人核对制度。

（三）手术患者查对制度

1、手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已

完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组

长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包

括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术

名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八

项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带

的药品、物品（如CT、_片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，

询问过敏史。

2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、

质量是否合乎要求。患者体位摆放是否准确，尽可能暴露术野

和防止发生坠床和压疮。

3、手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据

“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、

性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在

麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉

师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。

4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体

腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必

须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，

并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械

及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，

严防将异物留于体腔内。

5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建

立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（四）配血与输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备

查对制度、取血查对制度、输血查对制度，输血查对制度通过“输

血安全护理单”组织实施。

1、抽血交叉配血查对制度

(1)认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、

性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。

(2)抽血时要有2名护士(1名护士值班时，应由值班医师协

助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样,

禁止同时取2人以上血液标本。

(3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上临床科室

(号)、

床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

(4)血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液的肢体的静脉

中抽取。

(5)抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值

高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应

重新填写正确化验单及标签。'

2、取血查对制度

护士与发血者双方交接“三查八对”内容Q

(1)“三查”内容

①一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住

院号、血型、血液种类、有无凝集反应。

②二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液

有效期。

③三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及

凝块。

(2)“八对”内容

“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制

品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士

与发血者双方在取血登记本上签名。

3、输血查对制度

(1)输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单

上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编

号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编

号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

(2)输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，

血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所

用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿

加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

(3)输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同

到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病空、患者姓名、性别、

年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破

损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行

输血。

(4)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用

不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗

输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血

反应。

（5）完成输血操作后，再次进行核k医嘱，患者床号、姓名、

血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血

日期，确认无误后双人签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）

附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存1天。

（五）饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志,

查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开餐前在患者床头再核对一次。

4、对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者

或家属禁食的原因前时限。

5、因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员

检查后方可食用。

四、护理查房制度

（一）护理行政查房制度

1、行政查房人员

护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、

科护士长组织。

2、行政查房目的

提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

3、行政查房内容

（1）对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。

（2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护

士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分

层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中

心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式;

护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。

（3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。

（4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、

急救柜（车）、药柜、无菌物品储存柜等的规范管理。

（5）核心工作制度的落实情况。

（6）护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。

（7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、

制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否

建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理

流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措

施；

保持临床护理质量的持续改进。

4、行政查房的方法和步骤

（1）由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、纽长、

护理部行政助理参和，每月一次以上，有专题内容，重点检查护理

工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术

室、消毒供应中心等重点科室进行检查。

（2）由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长参加，每

周至少一次，有重点地交叉检查本科各临床科室护理管理工作质量、

服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。

（二）三级护理业务查房制度

1、护理查房对象

所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期

间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患

者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安

全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。

2、护理查房目的

（1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专

科护理内涵和质量c提高护士的专业能力。

（2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士

临床思维和专业能力。

（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

（4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

（5）保持护理工作的连续性。

3、护理查房的方法和步骤

（1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查

房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病

历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机,

保持临床科室整洁、安静。

(2)查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及

护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、

分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下

级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士

长查房”、“专科护士—查房''等，并根据上级护士查房时的要求

实施护理。

管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房

笔记。

对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可

以再组织专题的学习讨论。

(3)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任

护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

(4)查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班

班落实。

对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会

议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。

(5)护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提

出建设性意见。

4、护理查房内容

检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出

处理决定。检查护理文书书写质量。

（1）一级查房（责任护士查房）

对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急

重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护

理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实

验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后

及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理

效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生

等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的

客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任

护士—查房”等，并根据上级护士查房肘的要求实施护理。

（2）二级查房（组长查房）

系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查

医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不

好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师

护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生

活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理

记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和

查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

（3）三级查房（护士长/专科护士查房）

解决疑难病例及现存的、潜在的护理诃题；审查新入院、危重

患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、

护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、

护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识

及进展，对查房记录在当天及时审阅、修改、签字；对所查患者，

应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全

面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况

等。

5、护理查房要求

（1）科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固

定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业

务查房，并对科室的‘护理工作提出指导性意见。

（2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。

管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病

房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例,

管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

（3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。

查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、

细致负责，同时要发扬民主。上级护士要乂身作则，培养良好的工

作作风和态度。

（4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。

（5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责

任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、

资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进

出。

（6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠

坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

（7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

（8）查房时，对病员要热情亲切、态度和蔼，耐心听取患者的

主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细,

操作轻巧。

（9）护理查房一般在床旁，若分析证•论影响患者时可在病室外

进行。

（三）护理教学查房制度

1、临床护理技能查房

观摩有经验的护士操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、

临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，

不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优

质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、

带的作用。

2、典型护理案例查房

由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教

学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用

护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、

实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握

运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发

现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到教与学的过程中规

范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

3、临床护理教学查房

由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基

础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕

实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，

每月进行广2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨

论等。

五、护理会诊制度

在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推

广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新技术、

新疗法患者的护理质量。

1、护理会诊的申请

凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，

均可申请护理会诊c临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，

由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负

责组织全院性的护理会诊。

2、科间会诊

由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填

写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内

完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。

3、科内会诊

由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总

结。

4、院内会诊

由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关

人员参加，护理部主任或副主任主持。

5、会诊人员

主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，

或由被邀请科室护士长指派人员参加。

6、会诊要求

(1)参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准

备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治

疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对

病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见

和建议。

(2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊

和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。

(3)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加

以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做

发言准备。

(4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过

程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解

决的问题可以立项专门研究。

(5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护

理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

六、危重患者抢救制度

1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争,

抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。

3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置,

定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意

挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方积和

各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法

及患者状况。

5、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予

力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通

道，行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗

位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7、抢救过程中严密观察病情变化，尤危重的患者应就地抢救，

待病情稳定后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。医生下达匚头医嘱时，护士应当复诵

一遍，抢救结束后，所用药品的安骸必须暂时保留，经两人核对记

录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确

记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结

束后6h内补记，并加以注明。

10、及时与患者家属或单位联系。

11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工

作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、分级护理制度

根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患

者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实

施不同级别的护理C

医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、

护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为

患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据,

并根据患者的情况变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三

级护理。

（一）特级护理

1、特级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

（2）重症监护患者。

（3）各种复杂或者大手术后的患者。

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命

体征的患者。

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2、对特级护理患者的护理要求

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床边交接班。

（二）一级护理

1、一级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、对一级护理患者的护理要点

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护

理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1、二级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

（2）生活部分自理的患者。

2、对二级护理患者的护理要点

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理拮施和安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

1、三级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

(1)生活完全自理且病情稳定的患者。

(2)生活完全自理且处于康复期的患者。

2、对三级护理患者的护理要点

(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

(2)根据患者病情，测量生命体征。

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

(4)提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当

及时与医师沟通。

八、护理不良事件报告处理制度

不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致

未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是

在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件

(即非正常的过程和结局)。

不良事件按事件的严重程度分4个等级(中国医院协会分类)。

①警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久

性功能丧失。②不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾

病本身造成的患者机体与功能损害。③未造成后果事件：虽然发生

了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。④隐患事件：

由于及时发现错误，未形成事实。

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、

部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

3、医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上

报及时、有效及保密。

4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身

造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件

的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

6、发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长

或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢

救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主

任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导

及主管院长。

7、应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本

人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件

的认识和建议。不论是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，

都应填写“压疮报告单”。

8、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐

瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理，

9、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关

药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

10、护士长应负责组织对本单位发生的不良事件进行调查，组

织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问

题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件

调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,

科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表

报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA）,制定改进措施、

进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见

提出建设性意见。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

12、护理部对于I级、n级不良事件要组织护理质量管理委员

会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，

以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理

意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

13、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科

室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，

须按情节严重给予相应处理。

九、患者告知制度

1、根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，

医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及

家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作

用和预期结果，并进行相应的配合。

3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也

有权接受和拒绝治疗。

4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向

患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家

属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲

属说明，并取得其书面同意。

5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患

者（家属）说明病倩和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对

语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的

意见应予以确认，并记录于病历之中。

7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员

提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

8、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出

后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋的使用安全、

电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警

示、防跌倒警示。

10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经

家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，

应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各

项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因

导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。

13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），

均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品

使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告

知制度和知情同意书。

十、护理文书书写制度

1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文

字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题,

以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录,

有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括

医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单

等。

2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采

取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记

录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生

命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重

点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上

体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、

规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规

定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、

标点正确、简明扼要。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，俣留

原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体

温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实

习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册

的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业

工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士

书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护

理专业自身的特点、专业的内涵和发展水平；重点记录患者病情发

展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不

应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完

成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、

有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者

在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治

疗护理工作的动态性。

11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所

应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的

场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时

记。

12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防

跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中

注明起始时间。

13、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢

救结束后6小时内及时据实补记。

14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电

子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。护理核心

制度3

一、凡遇疑难病例及不能解决的护理问题，需要其他科室进行

专业指导者应及时申请护理会诊。

二、护理会诊分为：科间会诊、全院会诊、急诊会诊、院外会

诊。

三、科间会诊：主要解决科内不能解决的疑难护理问题，由责

任护士填写《护理会诊申请单》，护士长签字同意后送应邀科室，

同时向护理部汇报备案。应邀科室及时派出人员进行会诊提出处理

意见，并写好会诊记录。科间会诊在24小时内完成。

四、全院会诊：主要用于多科协作解决疑难、危重患者的护理

问题，由护士长填写《护理会诊申请单》送护理部，护理部安排相

关科室及本部门人员参加。会诊由护士长主持，科室责任护士报告

病情，提出需解决的问题，参加会诊人员查看患者后，提出会诊意

见，最后由主持人综合会诊意见，总结出解决问题的'具体措施.并

做好会诊记录。全院会诊在24小时内完成。

五、急诊会诊：急需解决的疑难护理问题直接影响患者的病情

进展或关系到患者的生命，应申请急诊会诊。申请科室在会诊单上

注明“急”字，必要时电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，护

理部或被邀请科室立即组织或派人参加，急诊会诊在10分钟内完成。

六、外单位邀请我院护理人员会诊应先与我院护理部联系.领导

批准后，安排相应人员前往会诊，并写出会诊意见。我院申请外院

护理会诊，由所在科室向护理部提出申请，护理部负责联系，会诊

程序同院内护理会诊。

七、会诊地点常规设在申请科室。

八、具有相关专业5年以上临床护理工作经验或取得相关专业

专科护士资质证书考，由护士长或护理部根据会诊问题选派，方可

进行护理会诊。会诊中，会诊人员要认真仔细，明确提出会诊意见。

护理核心制度4

一、填空题：

1、护士再注册每（五年）一次，护理核心制度考试试题。

2、护理质量管理实行（二级）护理质控网络。

3、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论）、（基本知识）、

（基本技能）、“三严”（严格要求）、（严密组织）、（严谨态度）培训

及考核，人人达标，有考核记录。

4、医嘱查对制度医嘱必须（每班）查对，护士长每周至少参加大

查对（2次），护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

5、服药、注射、处置必须严格执行"三查七对一注意”。三查：

（摆药后查）；（服药、注射、处置前查）；（服药、注射、处置后查）七

对：对（床号）、（姓名）、（药名）、（剂量）、（浓度）、（时间）和（用

法）。一注意：用药过程中，应（严密观察药效及副作用），做好记录。

6、备药前要检查药品（质量），注意水剂、片剂有无（变质），针

剂有无（裂痕），检查标签、有效期和批号。

7、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无（过敏史）；使用毒、

麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留（安骸）；用多种药物时,

要注意有无（配伍禁忌）。

8、输血时由（两名）医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行

“三查八对”，确定无误后进行输血，并（两人）签名。

9、严格执行药品管理规定，剧毒、品应（加锁）专人保管，每

班交接，做好登记c

10、接班者提前（15）分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、

危重病人护理记录单，在（接班者）未接清楚之前，交班者不得离开

岗位。

1k接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立

即查询。接班时发现的问题由（交班者）负责；接班后发现问题，则

由（接班者）负责。

12、病人及家属要求复印病历资料，须经（信息科）批准，按规

定程序到病案室办理。任何人（不得）将病历资料提供给他人，不得

擅自从病房（直接）复印病历，未经许可不得将病历带离医院。

13、对有疑问的医嘱，护士须（核实无误）后方可执行。

14、无菌包一经打开不超过（24）小时；铺无菌盘不超过（4）小

时;无菌干罐持物钳（4）小时。

15、护理人员要加强自身防护，遵循标准预防原则，当接触血

液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应（戴手套）o

16、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后,

责任人应及时报告声士长，填写不良事件报告单，护士长在（24-48）

小时内报告护理部.，严重不良事件应（立即）上报护理部和医务科

17、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主

任、护士长汇报，同时上报医务科，在（医患双方）在场的情况下进

行病历封存。

18、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应（单独）

存放，有醒目标识，并有使用剂量限制。

19、医疗仪器、器械指定（专人）负责保管，定期检查和维护，

保持性能良好。

20、精密设备要（定人）管理，（定点）存放，（定期）检查,

（定期）维护，若有损坏，及时送修。

二、单项选择题

1、下列不属于护理核心制度的是（C）

A分级护理制度B医嘱执行制度C院务公开制度D查对制度

2、护士再注册每

（D）年一次

A2B3C4D5

3、特级护理的病人在一览表上的相应标记为（A）

A红卡片B黄卡片C蓝卡片D绿卡片4、具备以下哪种情况

的患者，定为二级护理（B）

A病情趋向稳定的,重症患者B病情稳定，仍需卧床的患者C

严重创伤或大面积烧伤的患者D生活完全自理且病情稳定的患者5、

以下哪项不是一级护理的护理要求（A）

A每2小时巡视患者，观察患者病情变化；B根据患者病情，

测量生命体征；

C根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；D根据患者病情，正确

实施基础护理和专科护理6、因抢救病人未能及时书写记录，有关

医务人员应当在抢救结束后（C）小时内据实补记A4B5C6D7

7、交接班制度规定接班者提前（C）分钟到科室

A5B10C15D不必提前

8、接班后发现的问题，由（A）负责

A接班者B交班者C共同D都不负责

9、护理文件书写可以由（A）护理人员完成

A必须由具备独立执业资格的护理人员B实习护士C进修护士

D见习护士

10、即刻医嘱（ST）应在医嘱开出何时执行（D）

A24小时内B12小时内C本班内D立即

11、护理病例讨论的范围不包括（D）

A疑难、特殊、罕见病例B重大抢救病例C死亡病例D新入院

病历

12、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到（D）

A低效消毒水平B中效消毒水平C高效消毒水平D灭菌水平

13、无菌包一经打开不超过（D）

A4小时B8小时C12小时D24小时

14、无菌治疗盘有效期为（A）小时

A、4B、2C、24D、72

15、病人安置的原则，以下哪项错误（B）

A感染与非感染病人分室安置B同类感染病人分室安置

C特殊感染病人单独安置D传染病和可疑传染病要按传染病常

规隔离

16、放置感染性医疗废弃物的垃圾袋为（C）

A黑色B白色C黄色D彩色

17、临时备用医嘱（SOS）（C）小时内有效

A4小时B8小时C12小时D24小时

18、药敏试结果阳性以（B）笔作"+”标记

A黑色B红色C蓝色D蓝黑色

19、保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施是（A）

A查对制度B护理质量管理制度C护理会诊制度D交接班制度

20、“三基”不包括（D）

A基础理论B基本知识C基本技能D基本素质

三、判断题

1、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作，管理制度

《护理核心制度考试试题》。（J）

2、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双

方核实无误后，方可执行。（J）

3、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对后方可执行，并记录执

行时间，执行者签名。（J）

4、医嘱必须每班查对，护士长每周至少参加大查对1次.（_）

5、抢救时所用药品的安瓶可直接遗弃。（_）

6、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查

八对"。（V）

7、一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化（J）

8、若遇病人病情发生变化，在通知医生后安心等待医生下医嘱°

（_）

9、因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救

结束后12小时内据实补记。（_）

10、抢救完毕，交下一班清理用物，补充药品、器材，进行终

末消毒处理等。（_）

11、接班时发现的问题由交班者负责;接班后发现问题，则由接

班者负责。（J）

12、外出会诊、转科或到其他科检查治疗时，由病房工作人员

携带病历，若医务人员忙可交患者或家属携带。（）

13、病人及家属提出封存病历时，不可直接将病历交予病人或

家属。（J）

14、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。（J）

15、临时医嘱有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执

行。（V）

16、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展

新业务、新技术等0（V）

17、一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次

性物品按《医疗废物管理条例》处理。（J）

18、发生严重护理差错事故时由护士长可三天内报告科主任、

护理部。（_）

19、输血完毕后，医护人员可将血袋直接丢入医疗垃圾中。（_）

20、交接班时只需接班者自己进行巡视检查病房。（_）护理核心

制度5

一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长

组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护

理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（级）：由2—3人组成，病区护士长

参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工

作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措

施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质

量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组（H级）：由3—5人组成，科护士长参

加并负责。每月有计划的或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查,

填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发

现的问题及时研究分析，制定切实可行的.措施并落实。

3、护理部护理质量控制组（山级）：由8—10人组成，护理

部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有

针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合

报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会

议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以

上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、

医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到

临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日

以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报

表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,

每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总

结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

护理核心制度6

1、分级护理制度

2、病区管理制度

3、交接班制度

4、查对制度

5、医嘱执行制度

6、护理文件书写制度

7、抢救制度

8、急救物品管理制度

9、药品、器材管理制度

10、差错报告和处理制度

11、消毒隔离制度

12、护理会诊制度护理核心制度7

一、护士注册、执业管理制度：

（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注

册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独

立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业围，严禁超围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：

1、护士首次注册每年一次：

（1）临床试,用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（3）工作21年，工作表现好，年度考核合格者。

2、护士再注册每两年一次：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分格格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注

册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度：

（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使

指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量

分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为

护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

1、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率290机

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手

术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规，危重病人护

理合格率290%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率

100%o

5、按照卫生部《病历书写基本规（试行）》和《省护理文件书

写规（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率

290%。

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本

技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核,

人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌

伤、压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证

措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

（七）建立与规护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告

制度、投诉管理制度等。

（A）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反

包馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进

行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

三、查对制度：

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施,

因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七

对“，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度：

1、转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双

方核实无误后，方可执行，并保留用过的空安骸，经二人核对后再

弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗

等）后须经二人查对。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签

名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对

并签名。

（二）服药、注射、输液查对制度：

1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”。

三查：摆药后查