【臻安心】高疗无忧医疗险产品设计理念-泰康在线.镁信健康.明亚经纪-2024年12月

产品发布会。医疗医药产业新技术层出不穷，发展突飞猛进；商业健康险推动建立多元支付体系既是医药产业的需求，也是保险业高质量发展的方向/2024年9月11日，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》,也称保险业新“国十条”,对我国保险业未来5年到10年左右的发展进行系统部署。提升保险业服务民生保障水平提升保险业服务实体经济质效I/2024年10月31日，国家医保局在山东烟台召开支持商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设工作座谈会，国家医保局党组成员、副局长李滔出席会议并讲话。推动商业健康险与基本医保错位发展·商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，要与社会保险统筹谋划、一体推进、协同发展。·要以惠民保为抓手，强化医保数智赋能、创新支付等措施，推动商业健康保险与基本医保错位发展，更好支持医药创新、更加充分保障人民群众多元保障需求。3需求端：国家多措并举，推动建立多层次医疗保障体系及多元支付机制，鼓励商业健康险发挥更大的支付作用医保基金支付压力增大2030年商保支付量将接近3万亿，成为医疗费用的重要医保基金支付压力增大2030年商保支付量将接近3万亿，成为医疗费用的重要支付方全国医保基金近年来收入增速放缓，由过去的两位数增长持续放缓至今已逐渐接近个位数增长；而2023年基金支出增速已经反超收入。医保基金支付压力上升2020年3月《关于深化医疗保障制度改革的意见提出“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈菩桐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”的明确目标2022年4月《“十四五”国民健康规划》指出“鼓励保险机构开展管理式医疗试点，建立健康管理组织，提快健康保险、健康管理、医疗服务、长期照护等服务”2023年7月《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》指出“发展商业医疗保险，重点覆盖基本医保不予支付的费用”,对商业健康险的覆盖内容提出明确要求2023年7月《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》指出“加强医疗医药与保险公司产业联动，推进多层次医疗保障之间的有机衔接、错位互补“●2024年6明《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》指出“发展商业健康保险。制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件。推动商业健廉保险产品扩大剑新药支付范围。选择部分地区开展试点，探索推进商业健康保险就医费用线上快速结算。··带量采购、DRG等多种措施有效改善医保基金支付压力，进一步强化基本医保“保基本”、“广覆盖”的定位。·国家对商业健康险的定位逐渐明确，做好医保衔接，保先进医疗4供给端：过去十年，中国商业健康险保费规模持续扩大，对医疗支付量增速显著;但绝对占比仍然较低，支持多层次保障体系的作用有待扩大中国商业健康险占卫生总费用比例中国商业健康险占卫生总费用比例2015201620172018201920202021202中国商业健康险保费规模(亿元)53,214-1. ··过去十年，中国健康险保费增速整体快于寿险和车险等传统险种，但其比例在整体商保中不占优势。由于代理人下滑、重疾险和百万医疗险销售趋缓等原因，2020年起健康险的保费增长乏力。·尽管商业健康险赔付规模增速较保费收入更为迅速，但在中国卫生费用整体支出中，获得商业健康险赔付的比例较低。数据来源：国家统计局；国家金融监督管理总局；中国保险行业协会5供给端：重疾销量下滑，百万医疗进入存量时代；利率下行通道中增额终身寿发展潜力透支，健康险行业亟需产品创新重疾险新单销售持续下滑，百万医疗进入存量时代重疾险新单销售持续下滑，百万医疗进入存量时代利率下行通道中，传统寿险销售难度加大利率下行通道中，传统寿险销售难度加大重疾险新单规模下滑趋势明显重疾险新单规模下滑趋势明显02013年，年金险预定利率上限2013年，年金险预定利率上限为4.025%。2019年，年金险预定利率上限调整为3.50%2023年下架。产品利率进一步下跌，销售阻力增大。资料来源：案头研究1.金监后定义黄通型人身保险息括人寿保险，年金保险、健康保险和意外伤吉保险、2愿银保的2013年62号文：2013年8月5日及以后签发的普通型人身保险保单法定评估利率为35%:2013年8月5日及以后签发的普通型养老年金或保险期间为10年及以上的其它普通型年金保单，保险公司采用的法定责任准备金评估利率可适当上浮，上限为法定评估利率的115倍(D4025%)和预定利率的小者。6过往商业健康险的赔付范围与理赔规则依赖于医保体系，需要建立商保诊疗及理赔路径公立医疗体系内，商保基于医保保障范围作责任衔接·基本医保依据“两定三目录”、临床遵照国家卫健委、各疾病领域临床诊疗学会等机构制定的诊疗指南，约定基本医保的报销范围和理赔规则。·商业健康险作为医保衔接，通过院内责任覆盖医保外的个人自付部分，以特定项目(比如特药)的目录形式覆盖少部分医保目录外的自费部分。部分医保目录外的自费部分。商保覆盖领域个人自付医保基金报销医保目录内医保目录外资料来源·自费部分被纳入DRG管理，导致先进药械等多元需求在现有体系内难以满足。·商保亟需建立自己的理赔路径突破医保限制。未来通过商保定点医生、定点医院网络、商保药品目录等方式满足外溢需求。层逻辑表27:按项目付费与DRC支付模式下的案例对比(实际情况极其复杂，案例数据为便医保按眠70%支付，该病种在DRG下的支1.两定三目录：两定指定点医疗机构和定点零售药店：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录与医疗服务设施范围目录。7DRG/DIP改革自2018年启动试点，2021年印发三年行动计划，2025年底基本实现机构、病种和基金全覆盖北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作，北京成为国内首个推行DRG付费试点的城市。原国家卫计委在深圳召开DRG疆的克拉玛依、福建的三明被列为三个试点城市，试点推行中国自主设计的C-DRG。2019年5月，国家医保局召开疾病诊断相关分组作视频会议，公布了DRGs付费国家试点三十城市名单。2021年3月31日，国家医保局召开医保支付方式改革试点推进视频会，指出30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费。2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。CN-DRG迅速被广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫计委和医保管理机构采用，开展DRG付费试点工作。2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,强调将加快推进按疾病相关分组建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。2020年11月20日，国家医保局发布《关于印发国家医疗保障范和DIP病种目录库(1.0版)的通知》。2024年1月2日，国家医疗保障局对十四届全国人大一次会议第7458号建议的答复“目前全国整体进展快于阶段性任务目标，部分地区已提前完成三年行动计划要求的全覆盖任务，282个统筹地区实现实际付费，占统筹地区总数的71%,北京、河北等12个省(区、直辖市)下辖的所有统筹地区全部启动DRG/DIP付费。实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。"88按项目付费DRG付费将过去的收费项目转变为成本项，改变了医院盈利来源的底层逻辑9账单和DRG普通DRG入组患者基金支付计算方法一个简化版的案例：图表27:按项目付费与DRG支付模式下的案例对比(实际情况极其复杂，案例数据为便于理解均已简化)将案例抽象化：患者向医院仍然按照项目付费患者向医院仍然按照项目付费当DRG支付标准高于按项目付费账单的时候，医院整体收入会增加；如果低于按账单付费的标准时，收入会较以前减少当医院增加目录外项目费用X₂时，虽并非医保支付，仍然会导致医院总收入的下降DRG/DIP实行的效果和影响：当前DRG的实行督促医疗机构实现住院费Bluepass用下降，更加巩固对国谈和集采药械使用·杭州市某市属综合医院费用实施DRG付费政策前后对比：总费用明显下降，体现医生个人价值服务的费用上升，药品耗材的费用显著下降。DRG前DRG后自付费·以北京某三甲医院骨科手术为例：患者单次住院费用显著降低。总费用8万3万螺钉费用(骨科常用耗材)~5万(VBP后耗材单价降低到10%)~3万~2.5万DRGDRG/DIP付费改革以国谈和集采为铺垫，客观上不鼓励自费，进一步巩固国谈和集采药械的使用DRG/DIP的推行影响公立医院治疗方案及路径，现有的产品供给与老百姓多元化的医疗健康需求不匹配通过医保目录外住院和特药责任通过医保目录外住院和特药责任解决先进医药·覆盖范围有限；药品处方与供给仍存在痛点·院内使用集采或国产等目录内的药械替代进口药械；精简耗材使用转至非公专科、国际、特需部·不使用医保身份就医，不受DRG管控；但医疗端端通过预约解决临床专家资源问题·未解决诊疗方案和支付难题医疗险供给与需求不匹配新特药、检查转至门诊处方住院降低免赔、提高保额·医疗险供给与需求不匹配新特药、检查转至门诊处方住院降低免赔、提高保额·部分高额医疗费用在责任中并不覆盖，提高保额不直接解决问题院内通常减少不必要的检查，或转到门诊检查因此为了突破发展瓶颈，扩大商保多层次保障体系的作用，五方共同发起建立商保医疗及理赔临床路径共识五方联合五方联合1997年，学会主要由全国数万名各肿瘤领域PhIRDA中国医创新低进会金会成立于2005年4月，致力于开展临床肿瘤PhIRDA中国医创新低进会临床需求为导向，长期致力于“产学研用资”紧密结合，促进医药行业创新发展中再寿险健康保险科技·镁信健康：健康保险科技创新·锅按肿宿冰疗与首业保险合探索专家屋谈会经过多轮磋商，已达成共识的制定原则经过多轮磋商，已达成共识的制定原则以国家卫建委颁布的常见恶性肿瘤诊疗指南为依据，以中国临床诊国内外循证医学证据，为临床专家提供更全面的，更便捷以及更精准的治疗路径支持。突破对癌症为主的重大疾病治疗，在商保可理赔范围内，明确引入国外权威指南(NCCN、ASCO、ESMO)前沿医疗手段，真正可保可赔。在共识约定的规范诊疗路径下，制定商业健康险的赔付范围与理赔规则，支持产品定价。·突破成立专委会独立评审团，对超出共识标准的冶疗，通过权威评审为理赔执行背书，有效避免理赔纠纷基于全病程的患者管理工具，从支付到诊疗再到先进药械获取，逐·让患者从简单的服务体验提升转换成为医疗质量提升质变。共识的编写汇集了医疗、医药及保险行业专家，力求内容专业、详实，为商业保险的高质量发展提供基础内容示例首期14名主委医生签约，首本《商业保险医疗及理赔临床路径共识》原则应运而生恶性肿瘤流行病学先进药械发展现状商业健康险对先进药械的支持情况商保诊疗共识商保诊疗共识编写目的编写原则·编写柜架·更新频率基于商保诊疗共识基于商保诊疗共识的管理及服务专家评审委员会·评审原则基于专家委员会的随访系统·概念及功能·使用场景·应用价值·概念及功能多元支付平台·概念及功能希思科基金会CSCO中国药促会中再寿险镁信健康··共识可满足产品的责任设计与定价，目前首个产品已正式推出，未来将开发更多疾病领域的共识和保险产品·年底将完善正式的共识内容，并通过最终评审后发布《商业保险医疗及理赔临床路径共识》的落地需要配套的服务与基建1一码付及时捕捉患者及时捕捉患者前提条件前提条件及时介入患者就医规划路径及时介入患者就医规划路径保障先进药械处方及供应保障先进药械处方及供应一码付：是镁信面向保险用户的"一站式保险服务、医疗健康多元支付平台”,致力于打造多场景、一站式保险就医支付新体验二级以上公立医院、门诊、住院、特需、国际多面覆盖。DTP药房多方覆盖，高效快捷的就医直付网络医直付医直付技，商保用户就医无需自垫rg-无需自付保险理赔零垫付就医再无后顾之忧秒级审批减轻用户医疗压力智能协办Al+管家全程指导协办一站式解决先进药械可及性痛点，D医疗直付权益药直付aBPMA:专业知名专属健康规划师为用户提供全流程就医服务Bluepass确诊阶段确诊阶段·降低误诊率尽早确诊尽早开始规范化治疗初治阶段·规范诊疗给予患者支持，解答患者疑问·提高复诊依从性给予患者支持，解答患者疑问提高创新疗法及药械的可及性给予患者支持，解答患者疑问全病程管理系统·及时捕捉客户身体状况的变化情况，数据规整分析，提供后续产品/条款优化建议专业权威全科理论系统培训就医咨询就医咨询住院安排服务自严格遵从疾病严格遵从疾病治疗指南及专家共识建立的疾病管理系统，从诊前-诊中-诊后，由专业认证专属健康规划师提供完善专业的个性化全病程服务先进药械商保专属供应链：建立先进药械商保专属供应链基建，全面承接商保患者，助力夯实「保险为民」的底色先进药械商保专属供应链基建面积：1200m²商保药房行业超高标准持续运营理赔风控持续运营理赔风控理赔分析规划制定准入健康险准入惠民保准入商保患者购药商保理赔商保患者服务药品网络药品战略采购MX-GSP商保采购商保定点药房采购结算网络结算网络服务专员服务专员输注网络医生网络通过保险责任升级，帮助解决客户"知道，能用，能负担",真正惠及百姓，提高优质、多元的医疗医药服务的可及性·确保先进治疗方式及用药的覆盖可及性，与医保有效衔接，解决用户先进医药及医疗服务的支付负担·对标高端医疗的全面服务，覆盖重疾的全网络直赔及预授权管理，提高商保用户的服务体验责任建议服务矩阵责任建议服务矩阵