甲状腺炎的诊治

甲状腺炎汇报人：WPS甲状腺炎概述甲状腺炎（thyroiditis）是一组多种病因引起的甲状腺炎症。由自身免疫、微生物感染、慢性硬化、药物、损伤等多种原因所致甲状腺滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表现及预后差异较大。可表现为甲状腺功能正常、一过性甲亢或甲减，少数病人发展为永久性甲减。甲状腺炎的分类多种多样，根据病因分为：急性感染性（包括细菌、真菌、原虫、蠕虫等）甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎自身免疫、药物或损伤导致的甲状腺炎甲状腺炎分类急性感染性甲状腺炎（acuteinfectiousthyroiditis）

细菌性(化脓性甲状腺炎)亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）

亚急性肉芽肿性甲状腺炎（deQuervainthyroiditis）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎)慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis）

桥本甲状腺炎（Hashimotothyroiditis,HT）

萎缩性甲状腺炎（atrophicthyroiditis,AT）IgG4相关性甲状腺炎（IgG4-relatedthyroiditis）其他甲状腺炎(由霉菌、寄生虫感染，放射线、核素、外伤、结节病、淀粉样变等引起)亚急性甲状腺炎01甲状腺炎（一） 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）狭义上是指肉芽肿性甲状腺炎（granulomatousthyroiditis，又称deQuervain甲状腺炎）、巨细胞性甲状腺炎（giantcellthyroiditis）。最常见，绝大多数可以治愈，一般不遗留甲状腺功能减退症（甲减）。甲状腺炎（一） 亚急性甲状腺炎【病因】 本病约占甲状腺疾病的5%，男女发病比例1∶（3～6），以40～50岁女性多见。全年均可发病，以春秋季更为多见。本病病因与病毒感染有关，如流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。在疾病早期，甲状腺滤泡细胞破坏，已合成的T3、T4释放入血，导致甲状腺毒症，131I摄取率减低。疾病后期，多数患者的甲状腺滤泡结构和功能恢复正常，仅极少数进展为甲减。甲状腺炎（一） 亚急性甲状腺炎【病理】 病变呈广泛或灶性分布，早期可见滤泡破坏，中性粒细胞浸润，之后较多组织细胞和多核巨噬细胞围绕胶质形成肉芽肿。疾病后期，炎症逐渐消退，可形成不同程度纤维化及滤泡细胞再生的区域。随着疾病的好转，上述病理变化可完全恢复。甲状腺炎（一） 亚急性甲状腺炎【临床表现】 起病前常有上呼吸道感染史，如病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。典型病例呈现甲状腺毒症期、甲减期和恢复期三期过程。整个病程约4～6个月以上，个别病例反复加重，可达2年之久。甲状腺炎（一） 亚急性甲状腺炎【临床表现】 甲状腺区特征性疼痛：起病多急骤，颈前疼痛，常先从一侧开始，或始终限于一侧，或逐渐扩大转移到另一侧。受累腺体肿大，疼痛明显，可放射至耳部，吞咽时疼痛加重。伴有发热、疲乏无力、心悸、多汗等全身症状。甲状腺触痛明显：单侧或双侧甲状腺轻至中度肿大，质地较硬，触痛明显，少数患者有颈部淋巴结肿大。甲减期可出现水肿、怕冷、便秘等症状。与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速等水肿怕冷便秘等症状消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常＜2%与T3/T4增高呈双向分离曲线逐渐恢复至正常甲状腺炎（一） 亚急性甲状腺炎【实验室检查】视疾病的不同阶段而异。

①甲状腺毒症期：血清T3、T4升高，131I摄取率减低，呈“分离现象”(出现的原因是甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放进入循环，形成“破坏性甲状腺毒症”；而炎症损伤引起甲状腺细胞摄碘功能减低)。此期血沉增快，白细胞轻至中度增高，中性粒细胞正常或稍高。甲状腺核素扫描可见无摄取或摄取低下。甲状腺超声示受累区域片状回声减低，虫蚀样改变。②甲减期：TSH升高，T4正常或降低，131I摄取率逐渐恢复。③恢复期：T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常。甲状腺炎（一） 亚急性甲状腺炎【诊断与鉴别诊断】 诊断：甲状腺肿大、疼痛，伴发热、乏力、心悸、颈部淋巴结肿大等临床表现；血沉增快；血T3、T4升高而甲状腺核素摄取能力降低，可确诊。甲状腺炎（一） 亚急性甲状腺炎【诊断与鉴别诊断】 鉴别诊断：1.急性化脓性甲状腺炎：甲状腺局部或邻近组织红肿热痛，全身显著炎症反应，临近或远处感染灶，白细胞明显增高核左移，甲状腺功能及摄碘率正常，甲状腺自身抗体阴性2.桥本甲状腺炎：少数甲状腺疼痛触痛；少数存在短暂甲状腺毒症；摄碘率可以升高、正常或降低，但降低梯度不如亚甲炎；无全身症状；ESR不升高；TgAbTPOAb高滴度3.甲亢:摄碘率降低的情况；碘致甲亢；甲亢时131摄碘率被外源性碘化物抑制；根据病程；全身症状；甲状腺疼痛；ESR增快和TRAb阳性等鉴别甲状腺炎（一） 亚急性甲状腺炎【治疗】本病为自限性疾病，预后良好。轻型患者：仅须应用非甾体抗炎药。可抑制炎性介质释放，减轻组织损伤如布洛芬、吲哚美辛、环氧酶-2抑制剂等。全身症状较重，发热、甲状腺肿大、压痛明显者，可用非甾体抗炎药。病情严重者可用糖皮质激素治疗，或两药合用：如泼尼松每日20～40mg，能明显缓解甲状腺疼痛，用药1～2周后逐渐减量，疗程2～3个月。少数患者有复发，再次用药仍然有效。甲状腺毒症症状明显，可给予β受体拮抗剂。出现一过性甲减者，可适当服用L-T4，直到甲状腺功能恢复正常。发生永久性甲减者须终身L-T4替代治疗。自身免疫性甲状腺炎02甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎（autoimmunethyroiditis，AIT）是血清中存在针对甲状腺的自身抗体，甲状腺内有淋巴细胞浸润，甲状腺受到不同程度破坏的一组疾病，包括桥本甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。甲状腺功能可以正常，也可出现甲状腺毒症或甲减。甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎1. 桥本甲状腺炎 桥本甲状腺炎（Hashimotothyroiditis，HT），是AIT的经典类型，1912年由日本学者HakaruHashimoto首次报道，表现为甲状腺显著肿大，是原发性甲减的主要原因。HT患病率在1%～10%，女性是男性的3～4倍，高发年龄在30～50岁。甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎1. 桥本甲状腺炎 【病因和发病机制】确切病因未明，与自身免疫有关，具有一定的遗传倾向。以下因素提示自身免疫因素参与发病：①甲状腺有显著的淋巴细胞浸润，细胞毒性T细胞和Th1型细胞因子参与炎症损伤的过程；②血中存在高滴度的TPOAb或TgAb，TPOAb具有抗体依赖性的细胞毒（ADCC）作用和补体介导的细胞毒作用；③常与其他自身免疫病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、1型糖尿病等共存；④少数患者TSH受体抗体（TSAb和TBAb）交替出现，导致甲状腺功能变化。碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素。甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎1. 桥本甲状腺炎 【病理】甲状腺弥漫性肿大，质地韧。甲状腺内有广泛的淋巴细胞、浆细胞浸润，形成淋巴生发中心。甲状腺滤泡结构被破坏，呈小片状，滤泡变小，萎缩，其内胶质稀疏。残余的滤泡细胞增大，胞质嗜酸性染色，称为Askanazy细胞。随着病变的进展，出现不同程度的纤维化。发生甲减时，90%的甲状腺滤泡被破坏。甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎1. 桥本甲状腺炎 【临床表现】 多数病例以甲状腺肿或甲减症状就诊。早期没有临床症状，仅表现为TPOAb或TgAb阳性，甲状腺功能正常。查体可见甲状腺双侧弥漫性轻中度肿大，质地韧，无触痛。少数患者在疾病早期出现甲状腺毒症症状，这是滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。短期甲状腺毒症过后功能可恢复正常，也可能出现持久性甲减。如果血中存在高滴度TRAb，TRAb的两个亚型TSAb和TBAb相互转化，使得患者在不同时间表现为Graves病甲亢或HT甲减的不同的临床症状。甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎1. 桥本甲状腺炎 【实验室检查】 TPOAb和/或TgAb滴度显著升高是最有意义的诊断指标。发生甲减时，TSH升高，TT4、FT4正常或降低。131I摄取率减低。甲状腺扫描核素分布不均。甲状腺超声示甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，呈网状，可有结节。甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎1. 桥本甲状腺炎 【诊断与鉴别诊断】 甲状腺弥漫性肿大、质韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，血清TPOAb或TgAb显著升高，可以诊断HT。HT可以伴甲状腺功能正常、甲亢或甲减。HT甲状腺肿大质地韧，须与甲状腺癌鉴别。如HT者出现甲状腺结节，增长快，或有恶性征象，应做结节细针穿刺细胞病理检查。IgG4相关性甲状腺炎临床表现和HT相似，血清IgG4水平升高，确诊依赖粗针穿刺病理学检查。甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎1. 桥本甲状腺炎 【治疗】 本病尚无针对病因的治疗措施。仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗。甲状腺肿明显或有甲减者须用左甲状腺素（L-T4）治疗。压迫症状明显、药物治疗后不缓解者，可考虑手术治疗。但是手术治疗发生术后甲减的概率甚高。甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎2. 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎（painlessthyroiditis）甲状腺内淋巴细胞仅有局灶性浸润，表现为短暂、可逆性的甲状腺滤泡破坏。任何年龄都可以发病，女性高于男性。患者有甲状腺轻度肿大，呈弥漫性，质地韧，无局部触痛。甲状腺功能变化类似亚急性甲状腺炎，表现为甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。本病的甲状腺毒症是由甲状腺滤泡被自身免疫炎症破坏，甲状腺激素入血所致。20%患者遗留永久性甲减，10%的患者复发。甲状腺炎（二） 自身免疫性甲状腺炎2. 无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎（postpartumthyr