医学教程 胆汁淤积性肝病诊治专家共识课件

2015年胆汁淤积性肝病诊治共识解读概述总字数：18155个推荐意见：25条参考文献：60条胆汁淤积定义可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态疾病定义病情进展瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等早期常无症状仅表现为ALP和GGT水平升高临床表现胆汁淤积性肝病定义肝脏损害进一步加重胆汁淤积本身类型：肝内胆汁淤积：肝细胞和胆管细胞肝外胆汁淤积各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病肝内和肝外胆汁淤积肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(<15μm，亦称闰管或Hering管)及小叶间胆管(15-100μm)病变或阻塞所致胆汁淤积间隔胆管(>100μm)、区域胆管(300-400μm)、节段胆管(400-800μm)、左右肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积肝内胆汁淤积：肝外胆汁淤积：赫氏小管细胆管肝动脉支毛细胆管肝细胞汇管区小叶间胆管门静脉支肝内胆汁郁积累及范围肝右动脉右肝管左肝管肝左动脉肝总管肝动脉胆囊管胆囊胆总管十二指肠胃十二指肠动脉胰管十二指肠乳头公共通道及Vater壶腹肝外胆系及其动脉供应本共识主要介绍肝内胆汁淤积性肝病肝内和肝外胆汁淤积部份患者可同时有肝内和肝外部分病变如胆汁淤积持续超过6月，则称为慢性胆汁淤积胆汁淤积的部位通常发生在肝内（胆汁淤积），而PSC可同时累及肝内和肝外不同内径的胆管黄疸和胆汁淤积的区别和联系胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄显性黄疸：TB>34mol/L隐性黄疸：TB17.1-34mol/L胆汁淤积是其四大原因之一黄疸胆汁淤积胆汁酸、AKP、GGT增高瘙痒皮肤黄色瘤及色素沉积脂肪泻严重时合并黄疸黄疸和胆汁淤积的区别和联系黄疸胆汁淤积胆汁淤积性黄疸并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然GRADE系统证据质量及推荐强度等级表1GRADE系统证据质量及其定义证据级别定义高质量(A)非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中等质量(B)对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。低质量(C)对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。极低质量(D)对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定GRADE系统证据质量及推荐强度等级表2GRADE系统推荐强度等级推荐强度具体描述强推荐(1级)明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱推荐(2级)利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当胆汁淤积性肝病的诊断胆汁淤积性肝病？：肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)和良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)等，GGT可正常诊断标准肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常上限3倍可诊断胆汁淤积性肝病(B1)。但在PFIC1和2型及BRIC等，GGT可不高(B2)腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8mm以上提示肝外胆管梗阻(C1)。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP和/或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎标志物和肝病相关自身抗体，如AMA等(C1)MRCP或超声内镜不能明确诊断时可考虑进行ERCP(A1)对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于AMA阴性及肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1)胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)共识推荐意见-疾病的诊断推荐意见治疗原则注释：PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎；UDCA：熊去氧胆酸最有效治疗：治疗原发病肝外胆淤积：手术或经内镜取结石，手术切除肿瘤PBC和PSC：UDCA药物、中毒与酒精性肝病：停用肝毒物质慢性病毒性肝炎：抗病毒治疗自身免疫性肝炎：糖皮质激素非酒精性脂肪性肝炎：减肥去除病因主要药物：熊去氧胆酸S-腺苷蛋氨酸中医中药对症治疗熊去氧胆酸和S-腺苷蛋氨酸可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积共识推荐意见-疾病的治疗免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用肾上腺糖皮质激素(1B)积极内科治疗无效时也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗(1C)出现严重肝功能衰竭者可以考虑肝移植(1A)熊去氧胆酸10-15mg/kg/d(A1)S-腺苷蛋氨酸初始治疗:SAMe每日0.5-1.0g，肌肉或静注，两周维持治疗:SAMe片，每日1.0-2.0g,半年？(B1)PBC、PSC、AIH和药物性胆汁淤积见相关诊治共识或指南，在此共识里不再赘述本共识重点介绍了遗传性胆汁淤积性肝病和妊娠肝内胆汁淤积诊断和处理简要介绍了病毒性肝病、酒精性和非酒精性肝病合并胆汁淤积诊断和处理。共识概述-常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗大多能自愈，通常无须特殊药物治疗常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗急性病毒性肝炎可选用UDCA和/或SAMe首先选用抗HBV和HCV药有胆汁淤积表现胆汁淤积通常在SVR后自愈，无需特殊药物治疗慢性乙型和丙型肝炎酒精性肝病合并胆汁淤积戒酒重视营养支持MDF评分＞32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证：推荐使用肾上腺皮质激素治疗，40mg/d使用4周，然后停药或减量维持2～4周后停药，并应用UDCA和/或SAMe酒精性肝病合并胆汁淤积提示预后不良主要治疗措施重症病例首先去除病因和诱因并以饮食、运动和行为纠正非药物治疗为主(C1)同时根据患者的代谢紊乱特点进行个体化治疗(包括改善胰岛素抵抗、降血脂和减重等)，可选用UDCA和/或SAMe非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积囊性纤维化相关的肝病(CFALD)肝肿大、肝功能异常及超声检出肝脏内见数量及大小不一的无回声占位病变可诊断(C2)未证实对CFALD有长期疗效的治疗方法(C2)1/3的CFALD

患者可发生胆汁淤积UDCA(20～30mg/kg/d)可改善其肝功能和组织学指标(C1)日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗(B1)1型2型3型进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)PFIC为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病UDCA可改善部分PFIC3患者的血清肝功能指标(C2)部分胆汁分流对PFIC1和PFIC2的临床和生化指标有益(C2)PFIC尚无有效的治疗方法(C2)。晚期患者推荐予以肝移植(B1)特征：低GGT、严重瘙痒和各种肝外表现Alagille综合征尚无有效的治疗方法：部分胆道分流可缓解其严重瘙痒(C2)主要发生于儿童及青少年：由JAG1或Notch2基因缺失导致胆汁淤积伴瘙痒和小叶间胆管减少及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征的多系统损害良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)反复发作的自限性严重瘙痒胆汁淤积黄疸可持续数周至数月常有数月或数年的无症状期(C1)特征尚无治疗BRIC的有效方法UDCA或鼻胆管引流治疗尚处于试验阶段(C2)疗法ICP诊断依据妊娠期瘙痒；血清ALT水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝功能完全正常后，可确诊ICP(B2)。ICP产妇自发性或医源性早产率增加(B1)UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善肝功能指标(B1)，但缺乏有关胎儿保护和并发症减少数据(C2)。凝血酶原时间延长时应补充维生素K(C2)。分娩时间应根据个体情况决定(C2)。妊娠肝内胆汁淤积(ICP)胆汁淤积的肝外表现瘙痒疲劳、黄疸瘤骨质疏松脂溶性维生素缺乏肝外表现的处理-瘙痒考来烯胺考来烯胺治疗瘙痒的推荐剂量是每日4g，最大剂量不超过16g，与UDCA和其他药物服用的间隔至少在4小时以上(B1)。阿片受体拮抗剂纳曲酮口服阿片受体拮抗剂纳曲酮治疗瘙痒先小剂量口服25mg/d，无效后再逐渐提高剂量至50mg/d，以免引起类似麻醉药的戒断作用(C1)。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林治疗瘙痒初始剂量50mg/d，数周后可增加至100mg/d(C2)。利福平利福平治疗瘙痒开始一般以150mg/d单剂口服，有效后继续服用。如无效，可隔周阶梯增加剂量至600mg/d，用药期间必须随访肝功能。由于利福平潜在的副作用对于其在胆汁淤积性肝病患者瘙痒治疗上应慎用(B2)上述治疗无效者可考虑选用紫外照射、血浆置换和体外白蛋白透析及鼻胆管引流等可改善胆汁淤积性瘙痒(C2)。药物和其他方法疗效不佳的患者可考虑肝移植(C2)排除患者的贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及抑郁等表现恢复患者疲劳(C2)足够的睡眠有规律的锻炼戒酒和晚上戒咖啡抗抑郁药可以部分减轻抑郁患者的疲劳(C2)。选择性5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、阿片受体拮抗剂和中枢神经兴奋药莫达非尼等疗效有待证实肝移植对疲劳改善无明显作用(C1)肝外表现的处理-疲劳肝外表现的处理-骨质疏松预防补充钙成人每日钙摄入量800mg。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。补充维生素D维生素D的成年人推荐剂量为200IU/d。老年人推荐剂量为400～800IU/d(C1)。治疗二膦酸盐类支持二膦酸盐类如阿仑磷酸钠(10mg/d)治疗骨质疏松支持应用雷洛昔芬和氟化钠数据有限(C2)。每年骨矿密度测量可用于骨质疏松治疗和随访(C2)。肝外表现及处理-脂溶性维生素缺乏凝血酶原时间延长注射维生素K1(10mg/d)，直至正常维生素A所致的夜盲口服维生素A2