病房病历文书管理制度

病房病历文书管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度的目的是为了规范病房病历文书的管理，确保病历文书的完整、准确及时、保密，提高医疗质量和医疗安全水平。本制度依据国家有关医疗法律法规，结合本医院实际情况订立。第二条适用范围本制度适用于本医院各个病房的病历文书管理工作，包含病历书写、归档、查阅、传输等各个环节。第二章病历书写管理第三条病历书写要求病历应采用规范的医学术语和语言描述，内容应准确、完整、清楚、连贯。病历必需包含患者的基本信息、主诉、既往史、现病史、诊断、治疗方案、医嘱等内容。医生应当亲自书写病历，并在签名处签名确认，书写时间应真实准确。病历内容不得涂改、加注或划掉，如有错误应及时向主管医师汇报并注明修改原因和时间。第四条病历书写纸质化要求病历书写应使用医院统一的病历书写纸，并按规定的格式填写。病历内容应当用黑色或蓝色墨水书写，在书写过程中应横线或标点符号进行分段和标示。第五条病历书写电子化要求病历书写应使用医院统一的电子病历系统进行记录，确保病历内容的安全和完整。医生应妥当保管个人电子病历系统的账号和密码，不得泄露给他人。第三章病历文书归档管理第六条病历文书归档要求病历文书应依照患者就诊日期的次序进行归档，确保每份病历文书都能够被快速找到。病历文书应依照病历类别、患者姓名和住院号等信息进行分类和编号。归档的病历文书应在相应的病历袋中，并在病历袋上标明患者姓名、住院号、归档日期等信息。第七条病历文书归档登记每份归档的病历文书都应填写归档登记表，并由医生和负责归档的工作人员进行签名确认。归档登记表应包含患者姓名、住院号、就诊日期、归档日期、归档责任人等信息。第八条病历文书归档存放病历文书应存放在指定的病历室或特地的归档柜中，并采取防火、防潮、防虫等措施进行保护。病历室或归档柜应设有特地的人员管理，确保病历的安全性和可追溯性。第四章病历文书查阅管理第九条病历文书查阅权限病历文书的查阅和调取必需经过授权，未经授权不得随便查阅或调取他人病历文书。不同级别的医务人员具有不同的病历文书查阅权限，应依照权限进行操作。第十条病历文书查阅登记每次查阅病历文书都应填写查阅登记表，并由查阅人和被查阅人确认签字。查阅登记表应包含查阅人姓名、职务、查阅日期、查阅目的等信息。第十一条病历文书查阅时间限制查阅病历文书应在医生或患者需要时尽快进行，不得拖延时间。非紧急情况下，查阅病历文书不得超出24小时。第五章病历文书传输管理第十二条病历文书传输方式病历文书的传输可以采用纸质传输或电子传输方式。纸质传输时应使用专用的密封袋，严禁在传输过程中丢失、泄露或损坏病历文书。电子传输时应采用安全的传输通道，并保证数据的加密和完整性。第十三条病历文书传输记录纸质传输的病历文书要填写传输记录表，并由传输人和接收人进行签名确认。电子传输的病历文书要在电子系统中有相应的传输记录，并记录传输时间、传输人等信息。第六章病历文书保密管理第十四条病历文书保密责任全部医务人员都具有病历文书保密的责任，不得随便泄露、窜改或传播患者的病历信息。第十五条病历文书保密措施病历文书应存放在安全的地方，并设置相应的密码保护和防止非法访问的措施。病历文书在传输过程中应采用加密等安全措施，确保数据的保密性。第十六条违反保密规定的处理对于违反保密规定的行为，将依照医院相关规定进行严厉处理，包含纪律处分和法律追究等