病例分析- 一例慢性胰腺炎抗菌药物使用分析

一例慢性胰腺炎抗菌药物使用病例分析生部临床药师培训学员***一、病史摘要：患者***，女，***岁，因“右上腹痛5天”入院，患者无明显诱因出现无活动右上腹隐胀痛5天，无放射性痛，无恶心、呕吐，无呕血腹泻，黑便，无畏寒，发热黄疸，无尿频尿急痛及血尿，来院就诊。B超示胆管梗阻，胆总管下端异常回声。查体：T:36.2℃P:90次/分R:19次/分BP:130/80mmHg,神清，一般情况尚好，皮肤巩膜未见黄染，心肺（-），右上腹压痛，无反跳痛及肌紧。入院后辅助检查：腹部CT：①肝，脾未见异常；②梗阻性肝外胆管扩张，伴胰管扩张；梗阻平面位于肝脾胰壶腹近端；梗阻原因考虑肝胰壶区域结石可能性大；③左肾多发性囊肿。肝胆增强CT：①肝门胆管，胆总管扩张，原因？炎症性？结合临床；②主胰管扩张；③胆囊扩大积液；④肝右叶后下段钙化；⑤肝右叶后上段小囊肿；⑥左肾小囊肿。腹部B超：胆道扩张，胆囊积液，胆汁淤积，胰头回声杂乱，主胰管扩张。血常规5月9日：WBC5.31*10^9/L、NEU3.42*10^9/L；5月13日：WBC5.56*10^9/L、NEU4.04*10^9/L；5月22日：WBC2.74*10^9/L、NEU1.58*10^9/L。生化5月9日：AMY119U/L、LPS147.6U/L；5月13日：AMY763U/L、LPS403.9U/L。结合病史及辅助检查诊断为：1.慢性胰腺炎；2.胆管梗阻待查。入院后给予抗感染治疗：5.10-5.22：“头孢匹胺2.0givgttq12h”，5.23-5.28：“头孢哌酮舒巴坦3.0givq12h”联合二、讨论：患者因“右上腹痛5天”入院，入院后经CT、B超、生化等检查确诊为慢性胰腺炎。慢性胰腺炎极易并发感染，若不及时治疗后期易发展为胰腺化脓坏死，并发腹腔感染，甚至全身感染，因此须使用抗菌药物治疗。胰腺炎时细菌的来源主要因肠粘膜屏障功能受损、免疫力下降、肠道菌谱失衡致某些致病菌生长繁殖从而发生肠道细菌易位。胰腺坏死并发化脓感染的细菌种类较多，最常见的为肠道G-杆菌。近些年研究，胰腺感染的菌种出现的频率依次为：大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、肠球菌、金葡菌、绿脓杆菌、奇异假单孢菌、链球菌、产气肠杆菌、脆弱类杆菌等。近年来真菌（念珠菌）感染有所增加。胰腺炎合并感染时死亡率甚高。因此，在急性胰腺炎时怎样正确的使用抗菌素是一个重要的课题。胰腺炎对抗菌素应用的原则：能透过血-胰屏障；能在胰腺组织内形成有效浓度；能有效的抑制已知的致病菌。由于胰腺炎并发感染有内源性和外源性两条途径，并非单纯的腹腔内感染，并常为复数菌感染，革兰阴性、阳性菌的混合感染、双重感染，目前认为胰腺炎病人常伴免疫功能下降，极易导致内源性细菌感染，其主要感染途径为“肠道细菌易位“包括肠道内细菌和内毒素易位动物实验已证实，结肠内细菌透壁进入腹腔后可由门静脉系统进入胰腺及周围组织。已有研究表明，碳青霉烯类、部分三代头孢、喹喏酮和甲硝唑能够透过血胰屏障，且能很好覆盖胰腺炎致病菌。本患者选择头孢匹胺2.0givgttbid（5.10-5.22）抗感染治疗，头孢匹胺具有广泛的抗菌谱和杀菌力，对革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌均有强大的抗菌活力，对β内酰胺酶相当稳定，且能很好的覆盖胰腺炎致病菌，并且在胆汁及胰周浓度较高。患者在治疗过程中出现白细胞、中性粒细胞下降（5月22日复查血常规：WBC2.74*10^9/L、NEU1.58*10^9/L），怀疑由头孢匹胺所致不良反应。逐停用改为“头孢哌酮舒巴坦3.0givq12h”联合“左氧氟沙星0.3givgttqd”继续抗感染治疗。头孢匹胺的一般不良反应为皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热等过敏反应；胃肠道反应，白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多等血象异常发生率也较高；严重不良反应有过敏性休克[1]、急性肾功能衰竭、伪膜性肠炎、间质性肺炎肺嗜酸性粒细胞浸润综合征等。头孢匹胺有致白细胞及粒细胞减少的不良反应，但其发生机制尚未明确。临床引起白细胞、粒细胞减少的主要机制为[2]：(1)粒细胞生成受抑：见于应用抑制骨髓的药物及离子射线照射后。(2)免疫机制：多数患者均有既往服用药物史，当再次服用时，出现免疫反应导致粒细胞破环，具体作用方式如下：①免疫复合物吸附于中注粒细胞表面产生抗粒细胞抗体；②药物或药物代谢产物与中性生粒细胞膜结合，诱发针对上述抗原的抗体，继之活化补体，杀灭粒细胞；③诱发自身抗体。(3)药物引起的过敏反应：既往有结缔组织病、过敏和药物不良反应的年老女性易于发生。逐停用头孢匹胺改为“头孢哌酮舒巴坦3.0givq12h”联合“左氧氟沙星0.3givgttqd”继续抗感染治疗。后期抗生素的换用个人认为不合理：1.患者为胆源性胰腺炎，整个治疗过程中患者体温、血象等都正常，且无感染体征，后期无需再使用抗菌药物。2.胰腺炎抗菌药物一般使用5-7天症状好转即可停药，本患者用头孢匹胺12天，可停用抗菌药物。3.头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有致使白细胞下降的不良反应，本患者已出现白细胞、中性粒细胞下降，此时用此二药联合，不妥。4.头孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星均有使转氨酶升高的不良反应，本患者已出现肝脏损害，此二药联合可进一步加重患者肝脏负担，不妥。因此，个人建议后期可停药抗菌药物。有报道[3]头孢匹胺钠和奥硝唑都能引起白细胞降低，两药联用时易引起白细胞下降。因此临床在使用头孢匹胺时应监测血象，尤其两药联用时应密切观察血象，预防严重不良反应的发生。[1]张云玲，徐贵丽，尹玉琴.头孢匹胺钠致过敏性休克死亡1例[J].中国药师，2009，12（3）：320.