医学教程 结核性胸膜炎

结核性胸膜炎（TuberculousPleuralEffusion）12/13/2024华北理工大学附属医院Anatomy：解剖学：Visceralpleura脏层胸膜Parietalpleura壁层胸膜Latentspace潜在腔隙概述12/13/2024华北理工大学附属医院I.Etiology:Mycobacteriumtuberculosis

病因：结核分枝杆菌

病因和发病机制12/13/2024华北理工大学附属医院DiscoveredbyDr.Kochin1882

由Dr.Koch于1882年发现

Acid-fast

抗酸染色性12/13/2024华北理工大学附属医院Pathogenesis

:twotheories发病机制：两种学说

Delayedhypersensitivereaction

迟发性高敏反应

Pleuralinfection

胸膜感染12/13/2024华北理工大学附属医院

1.Pleuralcongestionwithcellinfiltration,unilateralinmostcases.

胸膜充血，细胞浸润，多数病例累及单侧胸膜病理12/13/2024华北理工大学附属医院

Intheearlystage,polymorphspredominate.

早期以多型核细胞为主

Typically,lymphocytespredominate.

典型表现以淋巴细胞为主2.Tuberculousnodules结核结节3.Exudativeeffusion渗出液12/13/2024华北理工大学附属医院临床表现Symptoms症状Age,oftenseeninyoungpeople,butalsoinelderlypeople1.年龄，多见于年轻人，但也可见于老年人Fever,typically37～38

C,butcanbe>39

C2.发热，典型者37-38

C，但也有>39

C者12/13/2024华北理工大学附属医院Chestpain,moreseverewhenthereisonlylittlefluid.3.胸痛，胸水少时明显Breathlessness,whenthereisalotoffluid.4.气短，胸水多时明显12/13/2024华北理工大学附属医院Physicalsigns体征Inspection:fullnessofchestintheinvolvedside.1.视诊：患侧胸廓饱满2.Palpation:tracheashiftstotheotherside,weaknessofvocalfremitus.2.触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减低12/13/2024华北理工大学附属医院3.Percussion:dullnessintheinvolvedside.3.叩诊：患侧实音4.Auscultation:disappearanceofbreathingsound4.听诊：患侧呼吸音消失干性胸膜炎典型体征：胸膜摩擦音12/13/2024华北理工大学附属医院实验室和其他检查1.ChestX-ray胸片

Fluidisvisibleonlywhenmorethan300ml.

胸水超过300ml时胸片可以发现

CTisneededinafewcases.

少数病例需做CT12/13/2024华北理工大学附属医院12/13/2024华北理工大学附属医院12/13/2024华北理工大学附属医院12/13/2024华北理工大学附属医院Pericardialeffusion心包积液12/13/2024华北理工大学附属医院2.Ultrasonicexamination超声检查

MoreaccuratethanX-rays.

诊断胸水比X线准确

Canprovidevitalinformationforthoracentesis.

能为胸腔穿刺术提供关键资料12/13/2024华北理工大学附属医院3.Thoracentesisandfluidexamination----essential胸腔穿刺术－－诊断的关键12/13/2024华北理工大学附属医院(1)Fluidroutine--exudate

胸水常规－渗出液

specificgravity>1.018;比重>1.018WBC>500/cmm,predominatedbypolymorphsatearlystageandlymphocyteslater

白细胞计数>500/cmm,早期以多型核细胞为主，以后以淋巴细胞为主

protein>3gram/dl蛋白含量>3gram/dl12/13/2024华北理工大学附属医院(2)Acid-faststainingforacid-fastbacilli(notsensitive).(2)抗酸染色（不敏感）(3)Culturefortuberculousbacilli(timeconsuming).(3)结核杆菌培养（费时间）(4)Others:cultureforbacteria,cytologicalexam,etc.(4)其他：细菌培养，细胞学检查，等等12/13/2024华北理工大学附属医院4.Pleuralneedlebiopsy----tub.granuloma

4.胸膜活检－－发现结核结节5.Others:Eos.count,liverfunction,immunoglobulin,……5.其他检查：血嗜酸细胞计数，肝功能，免疫球蛋白，等等12/13/2024华北理工大学附属医院symptoms+physicalsigns+fluidexam.

症状＋体征＋胸水检查

retrospective,exclusive.

回顾性，排他性诊断标准12/13/2024华北理工大学附属医院

Istherepleuraleffusion?

有无胸水？

Isittransudateorexudate?

胸水是漏出液还是渗出液？

Whatisthespecificetiology?

胸水的病因是什么？鉴别诊断12/13/2024华北理工大学附属医院Transudate漏出液

1.Heartdiseases心脏病

2.Kidneydiseases肾脏病

3.Liverdiseases肝脏病

4.Malnutrition营养不良

5.Endocrinediseases内分泌疾病12/13/2024华北理工大学附属医院Exudate

渗出液1.tumorousdiseases1.肿瘤类疾病2.bacterialinfectionempyema–purulentfluidreactivepleuralfluid2.细菌感染脓胸－－脓性胸水反应性胸水12/13/2024华北理工大学附属医院3.connectivetissuediseases3.结缔组织疾病4.parasiteinfection,suchasparagonimiasis4.寄生虫感染，如肺吸虫病5.Others5.其他12/13/2024华北理工大学附属医院anti-tuberculouschemotherapy1.抗结核病化疗Inthesamewayaspul.Tuberculosis与肺结核相同

治疗12/13/2024华北理工大学附属医院（一）一般治疗包括休息，营养支持和对症治疗。（二）抽液治疗原则上应尽快抽尽胸腔内积液。大量胸水者应每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。目的：解除肺，心脏，血管受压，改善呼吸，减轻毒性症状，使被压迫的肺迅速复张。12/13/2024华北理工大学附属医院一线药物，

a.异烟肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.链霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗结核药物12/13/2024华北理工大学附属医院表1

常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0

S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg12/13/2024华北理工大学附属医院Keys关键Initiatetreatmentasearlyaspossible早期Usemultipledrugregimen联合Useadequatedosage适量Givemedicinesinaregularbases规律Treatpatientslongenough(>6mon.)足程12/13/2024华北理工大学附属医院2.drainageofpleuralfluid2.引流胸水3.corticosteroids----controversial3.糖皮质激素－－有争议12/13/2024华北理工大学附属医院抽液注意事项：

首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，1。复张后肺水肿：剧咳，气促，咳大量泡沫状痰，双肺布满湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征。治疗：吸氧，激素、利尿药，控制液量，气管插管机械通气。2。胸膜反应若抽液时头晕，冷汗，心悸，面色苍白，脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应停止抽液，平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。12/13/2024华北理工大学附属医院糖皮质激素疗效不肯定。有全身毒性症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可常规加有泼尼松30mg/d,分3次口服。待体温正常，全身毒性症状减轻，胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停止。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4-6周。注意不良反应或结核散播，应谨慎掌握适应证。12/13/2024华北理工大学附属医院Goodinmostcases.大多数患者预后良好预后12/13/2024华北理工大学附属医院类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液（parapneumoniceffusions）系指肺炎，肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。患者发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质浸润影，肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主葡萄糖和pH降低，12/13/2024华北理工大学附属医院类肺炎性胸腔积液常见细菌为金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓性链球菌以及大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真