病历审阅管理制度VIP

病历批阅管理制度第一章总则第一条为规范病历批阅工作，提高医疗质量与安全，保护医疗机构和患者的合法权益，订立本《病历批阅管理制度》（以下简称“本制度”）。第二条本制度适用于本医院全体医务人员的病历批阅工作。第三条病历批阅是医务人员依据患者的病情和诊疗过程，对病历文书进行审核、诊断核对、质量评估及记录归档的工作。第四条医务人员在进行病历批阅工作时，应遵从国家卫生法规和规范，严格依照本制度的规定进行操作。第二章病历批阅流程第五条病程记录批阅流程医生完成病程记录后，将病历交至责任护士；责任护士在收到病历后，进行初步批阅，确保病程记录的完整性、准确性，如有问题及时反馈给医生，并将病历交至科室主任；科室主任对病程记录进行批阅，核对医生的诊疗过程，确保病历的合理性，如有问题及时整改，并将病历交至医务科；医务科对病历进行终审，确认病历质量合格后，将病历归档，完本钱次病历批阅流程。第六条检验结果批阅流程检验科完成检验项目后，将检验结果报告归档，并将报告交至病案室；病案室对检验结果报告进行初步批阅，核对患者信息和项目结果的准确性，如有问题及时反馈给检验科，并将报告交至医务科；医务科对检验结果报告进行终审，确认结果准确无误后，将报告归档。第七条影像学检查结果批阅流程影像科完成影像学检查后，将结果报告归档，并将报告交至病案室；病案室对影像学检查结果报告进行初步批阅，核对患者信息和影像结果的准确性，如有问题及时反馈给影像科，并将报告交至医务科；医务科对影像学检查结果报告进行终审，确认结果准确无误后，将报告归档。第八条医嘱执行记录批阅流程护士依照医嘱执行，记录医嘱执行情况，并将记录交至病案室；病案室对医嘱执行记录进行初步批阅，核对患者信息和医嘱执行情况的准确性，如有问题及时反馈给护士，并将记录交至医务科；医务科对医嘱执行记录进行终审，确认记录准确无误后，将记录归档。第九条病历书写规范要求病历必需依照规定格式填写，包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、辅佑襄助检查、诊断和治疗方案等内容；病历应用工整的书写，不得显现涂改、潦草字迹或不合规范的缩写；病历中的诊断和治疗方案必需准确完整，并与病程记录、医嘱执行记录相符；病历中涉及到的检验、影像学结果必需与检验科和影像科的报告全都。第三章职责与权利第十条医生的职责与权利医生要负责编写、签名、审核患者的病程记录，确保记录的准确性和完整性；医生有权要求责任护士和科室主任对病历进行批阅，及时反馈问题；医生有义务搭配医务科的病历质量评估工作，对问题病历进行整改。第十一条护士的职责与权利护士要负责对医嘱执行情况进行记录，并确保记录的准确性和完整性；护士在病历批阅过程中，有权向医生和病案室反馈问题；护士有义务参加病历质量评估工作，乐观整改工作中的问题。第十二条病案室的职责与权利病案室要负责对病历进行初次批阅，核对病历的完整性和准确性，及时反馈问题；病案室有权整理、归档病历，并保护病历的机密性；病案室有义务向医务科供应病历数据和统计分析报告。第十三条科室主任与医务科的职责与权利科室主任负责对病程记录进行批阅，确保诊疗过程的合理性和病历的质量；医务科负责对病历进行终审，发现病历问题及时整改，并进行病历质量评估工作；科室主任和医务科有权要求医生和护士搭配病历相关工作，并供应必需的培训与引导。第四章考核与奖惩第十四条医务科每年将对医生、护士的病历质量进行考核，并依照考核结果进行奖惩；病历质量考核的内容包含病历的合规性、准确性、完整性等；整改问题病历后，医生和护士可以申诉，医务科将重新进