3-新生儿窒息复苏技术

南京医科大学附属南京儿童医院贲晓明一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。根据WHO1994年的统计数字表明每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，即新生儿窒息导致的死亡已占到婴儿死亡的20%～30%。2000年全球<5岁儿童死亡1080万,其中<28天新生儿390万。在全球<5岁死亡数中42个发展中国家占90%，其中33%(29%～36%)为新生儿原因。在低经济国家新生儿死亡原因中，新生儿窒息为第一位占29%,依次为早产儿24%,严重感染24%。新生儿窒息，依然是当今引起婴儿死亡或影响儿童生存生长的主要因素，根据我国妇幼卫生监测的显示，2000年我国5岁以下的儿童前三位的死亡原因为肺炎，出生以后窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为第二死因。在城市感染疾病得以控制以后出生窒息已成为第一位死亡原因。新生儿窒息依然是当今引起婴儿死亡或影响儿童生存生长的主要因素,根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示，每年新增0到6岁的残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中智力残疾占54.2%，智力残疾原因依次为，产时窒息，早产、宫内窘迫等相关的因素。二、卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着新一轮中国复苏培训全面开始结合事实相关的卫生部新生儿复苏项目的培训已经拉开新的序幕。卫生部新生儿复苏培训项目的启动标志着复苏培训的全面开始，在这些复苏的流程和方法方面我国的新法复苏技术与国际新生儿复苏的指南所谓的NeonatalResuscitationProgramGuidelines实际上已经基本上接轨，相关的文章发表在Circulation在循环杂志的2000年的这篇文章上面。卫生部新生儿复苏培训项目的启动，主要是将美国儿科学会和美国心脏学会编写的“新生儿窒息复苏教程”，集合我们中国的具体情况，制定相关的一些执行复苏的一些相关的幻灯片、VCD等翻译成中文的资料作为本项目的培训教材和辅助资料。卫生部同时已经组织有关专家结合中国的国情编写是根据我国的新生儿窒息复苏的指南。三、变更的新内容、新观点新的复苏规则跟过去的复苏规则相比较，有一些基本的变化。教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化、符合临床实践，主要的新内容、新观点归纳如下：一方面变更的新内容或新观点主要表现在新生儿复苏的流程的流程的改变，更主要反映所谓的ABCD式的复苏的原则。ABCD主要是呼吸道的通畅，有效的呼吸、有效的循环和药物的管理这四个方面。在ABCD的四个30秒的顺序呈现复苏一个严重窒息的新生儿所经历的四个阶段，（A）通畅气道；（B)提供正压人工呼吸(气囊面罩或气管插管)；(C)施行胸外按压（D）注入肾上腺素。在新的ABCD指南当中，第一个30秒要完成的内容叫快速评估，第二个是初步复苏，第三个所谓的再次评估。对于第一个30秒内要完成的内容，首先看看出生的时候羊水是不是清，呼吸有没有力或者哭声响不响，肌张力好不好，皮肤的颜色怎么样。这是第一个评估。如果说羊水是清的呼吸是好的，肌张力也是好的，皮肤的红润度也是好的，孩子应该来说进入正常的一个循环阶段，属于比较好的孩子，清理呼吸道以后，孩子应该说可以进入肠胃的护理阶段。如果孩子羊水是有胎粪污染的，呼吸也不是很通畅，没有有效的呼吸或者哭声不畅的孩子，肌张力比较松软或者皮肤比较紫绀的孩子，对孩子我们可能要进入下一阶段的有效的复苏阶段初步的复苏阶段，初步的复苏阶段首先要保持正常的体温，把孩子表面首先擦干，擦干以后放在远红外床下面进行保暖，同时把孩子体位上一定要建立良好的体位。孩子的体位包括尽力的把头要下颌要稍微的抬起来，跟正常的麻醉体位差不多的体位，建立麻醉体位的时候要清理呼吸道，刺激他的有效的呼吸，必要时要供氧，这是我们第一个30秒内必须完成的阶段。对于新生儿的快速的综合评价主要是出生时羊水是不是清，有没有有效的呼吸，小孩哭声响不响，肌张力怎么样？皮肤的颜色怎么样？或者胎龄评价是不是足月。如果小孩是足月的，进入我们常规的护理，保持体温到然后清理呼吸道，然后保持皮肤表面干燥就可以。对于快速评价有没有胎粪污染，对于新生儿没有活跃的婴儿置气管的吸引胎粪目前看来是新的措施，过去认为对于没有活动的新生儿还是按照原有的方法进行一些常规的处理，对于有胎粪污染的孩子气管插管以后立即吸引胎粪这应该最主要的，有活力的主要表现为呼吸比较强，肌张力比较好，皮肤颜色是红润的，心率大于100次/分。这是表面是有活力的，如果说达不到这四个方面要求的，表明新生儿是没有活力的，应该立即开始置气管来吸引胎粪。吸引后对孩子完成胎粪吸引以后可能要进行再评估，再评估主要评价呼吸、心跳和皮肤的颜色，过去我们医生认为呼吸、心跳和皮肤的颜色是根据过去所说的原则来进行，目前认为呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。胎粪吸引：用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器，吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。这张图就表明胎粪吸引示意图。我们一边吸一边拔导管的时候，一边压按压负压吸引器，负压吸引器只要按下去以后吸负压吸引开始，一边负压吸引开始的时候，一边把导管往外拔。胎粪吸引环节是非常重要的，如果说环节做的不好，以后经常可以把一些气管里面的胎粪捅到支气管里面去，这样子反而会加重我们临床症状的发生。对于羊水有胎粪污染的孩子，产时应对鼻腔或咽口部进行吸引这是非常重要的原则，因为鼻腔部和咽口部的胎粪不进行吸引，我们用皮囊加压给氧的时候经常会把肾门口的一些胎粪挤压到支气管里面去，这样子反而会加重我们的临床症状。如果说吸出来的东西尽管比较稀薄，婴儿依然没有活力，没有建立有效的呼吸，没有建立有效的循环，皮肤的颜色依然还是比较紫，孩子我们依然要进行气管的吸引。通过复苏加PRN是什么意思？我们必要的时候还要进行皮囊加压给氧进行所谓的心肺复苏。对于建立充分的通气首要的问题是关于空气和纯氧的问题，建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更：承认新生儿复苏时用21％氧气的有效性；保留使用100％氧气的建议；要求及早停止给氧。如气囊面罩无效或气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法；呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。对于胸外按压的指征，30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续<60次/min；按压深度为前后胸直径的1/3。我们讲所谓建立的ABCD，建立有效的气道，建立有效的呼吸管理包括皮囊加压给氧，包括建立所谓的气道插管建立有效的胸外的心脏按压以外，如果说经过ABC三个阶段，孩子依然没有建立有效的，呼吸心率，我们要使用药物。新生儿出现心动过缓，通常是因为肺部的充盈不充分或者严重的缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压人工通气，经过ABC三个如果依然没有办法解决，在至少30秒的充分的人工正压通气后，如果心跳持续小于60次/分，应该给予药物，应注入0.1～0.3ml/kg的1:10000肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的O型血红细胞；骨内输入可作为药物/扩容剂输入的一个途径。麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制；母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。这是我们用纳络酮的重要的指征。对于正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置,目前提出以上的观点：正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的孩子,要考虑首先是不是有气道有机械性的阻塞，除胎粪阻塞外有后鼻孔闭锁、Robin综合征及喉蹼等。第二个考虑肺部有没有功能性的损伤，排除气胸、胸腔积液、先天性膈疝及肺发育不全等。Robin综合征的孩子有大的舌后缀，舌头后缀堵压整个气道，此情况应引起我们的注意。处理上应首先使患儿俯卧位，经鼻腔插入大号导管（12F）或小号气管导管（2.5mm),管端放在后咽深处会使新生儿无需正压人工呼吸就可自行呼吸空气或可用喉面罩气道改善通气。对极低出生体重儿以下几点值得注意：保持中性温度置于暖箱；由于肺不成熟，PS缺乏，很可能后需要辅助通气和/或使用PS；由于生发层基质的存在易发生IVH，改善复苏后低氧血症、保持颅压和血压稳定；合理用氧；防治低血糖和NEC。对于新生儿窒息复苏我们还要强调点在窒息复苏的过程当中经常会发生一些多器官功能的栓塞，在窒息复苏过程当中基本上大量的氧气是供给大脑和心脏使用，对肠道和肾脏来说基本上会发生缺血、缺氧的状态。因此很多窒息复苏的孩子发新生儿坏死性小肠结肠炎、急性肾功能衰竭并发症，并发症是我们临床建设和管理当中必须要经常重视到的问题。四、新生儿窒息某些新进展下面有一些常规的讨论是关于吸纯氧还是吸空气的问题，Saugstadt前瞻性国际协作多中心研究，空气复苏(RAR)组288人，纯氧复苏(OxR)组321人，生后1min、90s的心率、生后1、5、10min的Apgar评分无差别；生后30min的PaO2OxR组高于RAR组（89±42mmHgvs74±29mmHg,P=0.0021）；出生3min之后才出现首次呼吸者RAR组9.9%，而OxR组达19.2%；1周内死亡和/或HIE发生率分别为21.2%和23.%。Feet等对2～5日龄的新生猪分别给予21％O2（空气组n=9）或100％O2（纯氧组n=9）30min＋21％O25h；血浆次黄嘌呤在2h恢复正常，而大脑皮层细胞外次黄嘌呤继续上升达高峰，且上升幅度纯氧组明显大于空气组；次黄嘌呤作为低氧的一个指标反映了细胞内能量代谢的状况；大脑皮层细胞外次黄嘌呤水平显著升高，表明纯氧可能会对大脑皮层和血脑屏障造成损害。Tollofsrud等以新生猪作为低氧和胎粪吸入的动物模型，分别用空气和纯氧机械通气恢复氧合，除了5min时的PaO2空气组低于纯氧组以外，以后的血气、肺动脉压、血压、心输出量和肺功能等两组基本无差别。临床及动物实验均说明无论是短期效果还是长期预后均无明显差别，但经过循证医学的荟萃分析和论证，尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。因此在2000年新生儿窒息复苏国际指南仍建议在复苏时使用100％氧进行辅助通气。在WHO的复苏指南中指出：有证据表明大多数新生儿不用氧气可以成功复苏；在大多数情况下，高氧浓度不见得有益；然而对那些有严重肺疾病如胎粪吸入或肺不成熟者，或当有效通气仍不能使新生儿的肤色好转时，增加氧浓度是必要的。胎粪吸引的新观点：很多专家认为不吸比吸好；吸引器的机械损伤；加重胎粪污染的化学损伤。Wiswell组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少胎粪吸入综合征(MAS),2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例；两组MAS发生率分别为3.2%及2.7%,呼吸窘迫发生率各为3.8%及4.5%，差异均无显著性。气管插管吸引并未减少MAS的发生；提出有活力的胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；而羊水胎粪污染新生儿无活力或需要正压通气或短期评估可能发展为呼吸窘迫者仍需要进行器官内吸引。复苏用药：碳酸氢钠的高渗性和产生CO2的特性可能对心肌和脑功能有害，在一般的复苏过程中不推荐使用。如窒息时间长，且对其它治疗无反应时才可考虑。但应在建立充分的正压人工呼吸和血液循环之后给药。Lokesh将出生后5min仍需要正压人工通气的窒息新生儿随机分为两组，分别给予碳酸氢钠溶液（1.8mmol/kg，