工伤死亡赔偿协议书范本

工伤死亡赔偿协议书范本本合同目录一览1.协议背景与双方主体1.1背景说明1.2甲方主体信息1.3乙方主体信息2.工伤事故认定2.1事故发生时间2.2事故发生地点2.3事故经过描述3.工伤死亡认定3.1死亡时间3.2死亡地点3.3死亡原因4.赔偿项目与标准4.1丧葬费4.2一次性工亡补助金4.3一次性丧葬补助金4.4一次性抚恤金4.5其他赔偿项目5.赔偿金额计算5.1丧葬费计算公式5.2一次性工亡补助金计算标准5.3一次性丧葬补助金计算标准5.4一次性抚恤金计算标准5.5其他赔偿金额计算方法6.赔偿金支付方式6.1支付时间6.2支付方式6.3支付账户信息7.协议生效条件7.1签署日期7.2签署地点7.3双方签字盖章8.争议解决方式8.1协商解决8.2调解解决8.3仲裁解决8.4诉讼解决9.合同的变更与解除9.1变更条件9.2解除条件9.3变更与解除的程序10.违约责任10.1违约情形10.2违约责任承担方式11.保密条款11.1保密内容11.2保密期限11.3泄密责任12.合同的签署与备案12.1签署日期12.2签署地点12.3签字盖章12.4备案程序13.附件13.1相关法律法规13.2工伤认定决定书13.3死亡证明书13.4其他重要文件14.其他条款14.1双方约定的其他事项14.2补充条款14.3修订历史记录第一部分：合同如下：第一条协议背景与双方主体1.1背景说明鉴于甲方（用人单位）与乙方（受伤职工或其法定继承人）之间发生了工伤事故，导致乙方受伤并经抢救无效死亡。根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、公平公正的原则，就乙方的工伤死亡赔偿事宜达成如下协议。1.2甲方主体信息甲方名称：____________________统一社会信用代码：________________地址：________________________联系人：______________________联系电话：____________________1.3乙方主体信息乙方姓名：____________________身份证号码：__________________联系方式：____________________法定继承人姓名：________________法定继承人联系方式：_____________第二条工伤事故认定2.1事故发生时间工伤事故发生时间为____年__月__日__时__分，地点为________________________。2.2事故发生地点事故发生地点为________________________。2.3事故经过描述事故经过描述如下：______________________________________________________________。第三条工伤死亡认定3.1死亡时间乙方于____年__月__日__时__分，因上述工伤事故导致死亡。3.2死亡地点乙方死亡地点为________________________。3.3死亡原因乙方死亡原因为：______________________________________________________________。第四条赔偿项目与标准4.1丧葬费甲方应支付给乙方家属的丧葬费为人民币（大写）：________________元整（小写）：_________________元。4.2一次性工亡补助金甲方应支付给乙方家属的一次性工亡补助金为人民币（大写）：________________元整（小写）：_________________元。4.3一次性丧葬补助金甲方应支付给乙方家属的一次性丧葬补助金为人民币（大写）：________________元整（小写）：_________________元。4.4一次性抚恤金甲方应支付给乙方家属的一次性抚恤金为人民币（大写）：________________元整（小写）：_________________元。4.5其他赔偿项目甲方应支付给乙方家属的其他赔偿项目及金额为：________________________________________。第五条赔偿金额计算5.1丧葬费计算公式丧葬费=当地上年度职工月平均工资×6个月。5.2一次性工亡补助金计算标准一次性工亡补助金=当地上年度职工年平均工资×20倍。5.3一次性丧葬补助金计算标准一次性丧葬补助金=一次性工亡补助金的50%。5.4一次性抚恤金计算标准一次性抚恤金=一次性工亡补助金的30%。5.5其他赔偿金额计算方法其他赔偿金额的计算方法按照相关法律法规和政策规定执行。第六条赔偿金支付方式6.1支付时间甲方应在本协议签订后____个工作日内，将赔偿金支付给乙方家属。6.2支付方式赔偿金支付方式为银行转账，转账至乙方家属提供的银行账户。6.3支付账户信息乙方家属银行账户信息如下：户名：________________________开户银行：____________________账号：________________________第七条协议生效条件7.1签署日期本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。7.2签署地点本协议签署地点为________________________。7.3双方签字盖章甲方（用人单位）签字（盖章）：____________________乙方（受伤职工或其法定继承人）签字：__________________签订日期：____________________第八条争议解决方式8.1协商解决甲乙双方应本着友好协商的原则，积极解决本协议履行过程中的任何争议。8.2调解解决如双方协商不成，可向受伤职工所在地的劳动争议调解委员会申请调解。8.3仲裁解决如调解不成，任何一方均可向甲方所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。8.4诉讼解决如仲裁裁决不服的，可在收到仲裁裁决书之日起15日内向甲方所在地的人民法院提起诉讼。第九条合同的变更与解除9.1变更条件本协议的变更需经甲乙双方协商一致，并书面签署。9.2解除条件本协议解除的条件为：____________________________________________。9.3变更与解除的程序第十条违约责任10.1违约情形甲乙双方应严格履行本协议约定的义务，如一方违约，应承担违约责任。10.2违约责任承担方式违约方应按照违约程度，支付给对方相应的违约金或赔偿损失。第十一条保密条款11.1保密内容甲乙双方应对本协议的签订过程及内容予以保密，不得向第三方泄露。11.2保密期限保密期限为：____________________________________________。11.3泄密责任如甲乙双方违反保密条款，应承担相应的法律责任。第十二条合同的签署与备案12.1签署日期本协议的签署日期为：____________________________________________。12.2签署地点本协议的签署地点为：____________________________________________。12.3签字盖章甲乙双方代表在此签字（或盖章）：____________________________________。12.4备案程序本协议签署后，甲乙双方应按照相关法律法规的规定进行备案。第十三条附件13.1相关法律法规本协议的相关法律法规包括：《劳动法》、《工伤保险条例》等。13.2工伤认定决定书本协议的工伤认定决定书编号为：______________________________________。13.3死亡证明书本协议的死亡证明书编号为：______________________________________。13.4其他重要文件其他重要文件包括：____________________________________________________。第十四条其他条款14.1双方约定的其他事项甲乙双方约定的其他事项如下：__________________________________________。14.2补充条款本协议的补充条款如下：__________________________________________。14.3修订历史记录本协议的修订历史记录如下：__________________________________________。第二部分：第三方介入后的修正第一条第三方介入的情形1.1定义第三方介入是指在本合同履行过程中，除甲乙双方外，涉及到的其他单位或个人，包括但不限于中介方、鉴定机构、仲裁机构、人民法院等。1.2第三方介入的情形第三方介入的情形包括但不限于：(1)双方协商不成，需要第三方进行调解或仲裁；(2)任何一方对第三方提供的服务或鉴定结果有异议，需要第三方进行重新评估或鉴定；(3)双方对合同的履行发生争议，需要第三方进行裁决；(4)双方在履行合同过程中，涉及到第三方的合法权益，需要第三方进行确认或保护。第二条第三方介入的程序2.1第三方选择甲乙双方应在发生第三方介入情形时，选择合适的第三方进行处理。如双方对第三方选择有争议，可向所在地的人民法院提起诉讼。2.2第三方介入的启动甲乙双方应在发生第三方介入情形时，及时启动第三方介入程序，确保合同的履行不受影响。2.3第三方介入的结果第三方介入的结果对甲乙双方具有约束力，甲乙双方应按照第三方的决定履行合同义务。第三条第三方责任限额3.1第三方责任限额的定义第三方责任限额是指第三方在介入本合同过程中，对其行为所承担的责任上限。3.2第三方责任限额的确定第三方责任限额根据第三方的性质、介入情形和合同约定等因素确定。具体限额由甲乙双方在合同中约定。3.3第三方责任限额的赔偿范围第三方责任限额的赔偿范围包括：(1)第三方因过错导致合同不能履行或造成损失的赔偿；(2)第三方因违法行为导致合同无效或造成损失的赔偿；(3)第三方在介入过程中，侵犯甲乙双方合法权益的赔偿。第四条第三方与其他各方的关系4.1第三方与甲乙双方的关系第三方在介入本合同过程中，应保持中立立场，公正公平地处理争议。第三方不应偏袒任何一方，也不应接受任何一方的贿赂或利益输送。4.2第三方与中介方、鉴定机构等的关系第三方在介入本合同过程中，可能需要与中介方、鉴定机构等合作。第三方应选择合格的中介方、鉴定机构等，并对其提供的服务或鉴定结果进行评估。4.3第三方与人民法院等的关系如双方对第三方介入结果有争议，可向所在地的人民法院提起诉讼。人民法院应对第三方的介入结果进行审查，并作出终审判决。第五条甲乙双方的权利义务5.1甲乙双方应按照本合同约定，履行合同义务。5.2甲乙双方应尊重第三方的独立地位，不得干预第三方的正常工作。5.3甲乙双方应对第三方介入结果予以接受，并按照结果履行合同义务。5.4甲乙双方应承担因自身原因导致第三方介入产生的费用。第六条违约责任6.1甲乙双方应严格履行本合同约定的义务，如一方违约，应承担违约责任。6.2第三方未按照本合同约定履行义务的，应承担相应的违约责任。6.3甲乙双方或第三方因违约行为导致对方损失的，应予以赔偿。第七条争议解决7.1如甲乙双方对第三方介入结果有争议，应尝试协商解决。7.2如协商不成，可向所在地的人民法院提起诉讼。7.3人民法院应对第三方的介入结果进行审查，并作出终审判决。第八条合同的签署与备案8.1甲乙双方代表在此签字（或盖章）：____________________________。8.2本合同签署后，甲乙双方应按照相关法律法规的规定进行备案。第九条附件9.1相关法律法规本合同的相关法律法规包括：《劳动法》、《工伤保险条例》等。9.2第三方介入结果本合同的第三方介入结果包括：____________________________。9.3其他重要文件其他重要文件包括：____________________________。第十条其他条款10.1双方约定的其他事项甲乙双方约定的其他事项如下：____________________________。10.2补充条款本合同的补充条款如下：____________________________。10.3修订历史记录本合同的修订历史记录如下：____________________________。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件1：工伤认定决定书详细要求和说明：工伤认定决定书是认定工伤事故的关键文件，应包含事故发生时间、地点、经过以及伤亡情况的详细描述。甲乙双方应确保工伤认定决定书的真实性和准确性。附件2：死亡证明书详细要求和说明：死亡证明书是证明乙方死亡的重要文件，应包含死亡时间、地点、原因等详细信息。甲乙双方应确保死亡证明书的真实性和准确性。附件3：医疗费用单据详细要求和说明：医疗费用单据包括乙方受伤期间的医疗费用清单、收费明细、发票等。甲乙双方应核实医疗费用单据的真实性和合理性。附件4：