2.造福更多中国CKD透析患者-探索新医保目录下的降磷治疗成本与收益SACN.SEC.18.11.14047

造福更多中国透析患者

——探索新医保目录下的降磷治疗成本与收益SACN.SEC.18.11.14047有效期2020年5月免责声明该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。Content01药物经济学是决策制定的重要组成02新医保目录下，中国透析患者降磷治疗如何选择？Content01药物经济学是决策制定的重要组成02新医保目录下，中国透析患者降磷治疗如何选择？《中国药物经济学评价指南（2011版）》药物经济学（Pharmacoeconomics）系统、科学地比较分析医药技术的经济成本和综合收益，进而形成决策所需的优选方案，旨在提高医药资源使用的总体效率。经济成本健康产出决策所需的优选方案价值药物经济学：

以价值为核心，形成决策优选方案《中国药物经济学评价指南（2011版）》直接成本包括药物不良反应（ADRs）成本，在测量时建议测量为避免监测ADRs而产生的成本以及ADRs发生后进行其他医疗干预而产生的成本。药物经济学-成本确认：

建议测量药物不良反应成本直接成本隐形成本成本间接成本直接医疗成本：指某种药物治疗方案所消耗的医药资源，如医疗费、药费、检查费等；直接非医疗成本：指病人寻求医疗服务而导致的个人消耗，如差旅费、食宿费、营养费等。指由于疾病、伤残或死亡所造成的收入损失，包括休学、休工、早亡所造成的工资损失等。指疾病、预防或诊断措施等引起的疼痛、恐惧、担忧等肉体和精神上的痛苦及不适，生活或行动的不便等。难以用货币确切表达。《中国药物经济学评价指南（2011版）》药物经济学-健康产出：

通常采用质量调整生命年（QALY）表示中间指标：如血压、血脂、血糖等生化指标。终点指标：如避免心肌梗死、中风、糖尿病等疾病状态的发生，避免疾病导致的死亡等。质量调整生命年QALY:将一个人的实际生存年数换算为相当与完全健康人生存了几年。以货币计量的健康结果，如：多生存一年的价值为3倍人均GDP等。健康产出效果效用效益RawlinsM,etal.BrJClinPharmacol.2010Sep;70(3):346-9.英国NICE的独立咨询机构在决定医药或卫生技术应用前须进行临床及成本效果的考量英国明确建议：

将药物经济学评价作为决策制定的重要参考Content01药物经济学是决策制定的重要组成02新医保目录下，中国透析患者降磷治疗如何选择？1./annualreport/html/qphosphmgdl_c_TAB2011.htm2.PisoniRL,etal.AmJKidneyDis.2004Nov;44(5Suppl2):7-15.DOPPS研究是一项国际性、前瞻性观察研究，涵盖了全世界将近70%的透析患者，旨在阐明血液透析实践中与透析患者最佳预后相关的问题。研究发现，中国透析患者患有高磷血症的比例高达78%。/新西兰DOPPS研究指出，我国透析患者高磷血症发生率高透析患者中高磷血症比例/%血磷升高增加了透析患者的死亡风险TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008Sep;52(3):519-30.对DOPPSI、DOPPSII、DOPPSIII中共计925个透析中心、25588例持续透析超过180天的终末期肾病患者进行数据分析，评价CKD患者血磷、血钙及PTH水平血透患者死亡风险的相关性。结果发现，血磷水平在3.6-5.0mg/dL时死亡风险最低，以此为参照组，此后随着血磷升高，透析患者死亡风险显著增加。*：P<0.05vs.参照组**：P<0.0001

vs.参照组死亡风险HR血磷水平mg/dL控制血磷可以显著降低死亡风险一项队列研究分析了22,937例血液透析患者（2000年7月1日至2002年6月30日），评估了透析第一年期间多个指标的达标时间，用Cox模型评估死亡风险。结果表明：一年期间血磷一直控制在KDOQI推荐的目标值范围内可以使死亡风险降低38%，PTH、血钙、血磷控制在目标值范围内的时间≤一个季度相较于一年期间一直在目标范围死亡风险分别升高34%、16%、62%。DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008,3(5):1423–1429.PTH钙磷第一年内在目标范围内的季度数（各类指标的患者比例，%）相对风险钙剂和非含钙磷结合剂为当前主要治疗药物透析患者高磷血症主要治疗药物含钙磷结合剂潜在的高血钙风险1,2增加心血管并发症风险3，加重经济负担4慢性肾脏病-矿物质异常患者死亡风险5非含钙磷结合剂减轻钙化风险1,2降低死亡风险6具有增量成本效益71.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(6):554-559.2.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.。3.GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.2000;15(7):1014-1021.4.杨莉,等.中国医疗保险,2015(7):57-61.

5.SekerciogluN,etal.PLoSOne.2016;11(6):e0156891.6.JamalSA,etal.Lancet.2013Oct12;382(9900):1268-77.7.NguyenHV,etal.BMCNephrol.2016;17(1):45.含钙磷结合剂存在潜在的高钙血症风险2013年《中华医学会肾脏病学分会—慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》《2017年KDIGO关于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南》2013年《中华医学会肾脏病学分会—慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》和《2017年KDIGO关于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南》均指出含钙磷结合剂存在潜在的高血钙风险。1.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(6):554-559.2.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.含钙磷结合剂目前含钙磷结合剂主要包括：碳酸钙、醋酸钙等，其元素钙含量及优缺点详见表4。表4不同含钙磷结合剂的特点含钙磷结合剂缺点碳酸钙潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和PTH抑制，存在消化道不良反应。醋酸钙潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和PTH抑制，存在消化道不良反应。BindersourcePotentialdisadvantagesAluminumhydroxideCalciumacetateCalciumcarbonatePotentialforaluminumtoxicity;alteredbonemineralztion,Dementia;GlsideeffectsPotentialforhypercalcemia-associatedrisksincludingextraskeletalcalcificationandPTHsuppression;morecostlythanCaCO3;GlsideeffectsPotentialforhypercalcemia-associatedrisksincludingextraskeletalcalcificationandPTHsuppression;Glsideeffects钙剂价格低廉，但是钙剂摄入与钙化进展显著正相关，

从而提高心血管并发症的风险P趋势=0.001Guérin等人的一项研究评估动脉钙化对动脉僵硬度的影响。研究纳入120例血透ESRD患者，对所有患者颈总动脉、腹主动脉、髂股动脉轴和股动脉进行超声扫描和X照射检查，评估各部位钙化情况，无钙化为“0”分，存在钙化为“1”分，之后对4个部位的钙化情况进行汇总，则钙化评分为0（均不存在钙化）至4（4个部位均存在钙化）分。研究发现，年龄、透析时间、和每日钙摄入量与钙化程度显著正相关，而血钙浓度和钙化进展之间并无显著相关性。GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.2000;15(7):1014-1021.急性CVD的治疗费用几乎是其他两组的3倍与慢性肾病相关的心血管并发症(CVD)治疗费用医疗费用中位数（RMB元）一项研究对我国高磷血症的发病率、并发症的发生率、死亡率、治疗方案及相关的费用等进行了分析。研究指出，在CKD患者中，对存在急性发作CVD事件、有CVD但无急性事件以及无CVD患者的医疗费用进行分析显示，三组患者的医疗费用中位数分别是38211.9、11061.4和13678.7元。急性CVD事件组费用的中位数几乎是其他两组的3倍。杨莉,等.中国医疗保险,2015(7):57-61.心血管并发症风险进一步加重患者的经济负担网络荟萃分析结果显示，相比司维拉姆，钙剂治疗CKD-MBD患者的死亡风险较高SekerciogluN,etal.PLoSOne.2016;11(6):e0156891.在前述综述中符合条件的13项研究基础上，本项荟萃分析共纳入了28项研究8335名患者，其中25项研究提供了有用的数据供统计学分析。分析结果提示，相比司维拉姆，钙剂治疗CKD-MBD患者的死亡风险较高（网络荟萃分析，RR,1,89(95%CI,1.02-3.50)）采用GRADE质量评估直接证据，对比两种治疗方法的全因死亡风险治疗对比头对头临床研究数；患者数总体证据质量直接评估，RR(95%Cl)司维拉姆vs.钙剂10;3665中等1.89(1.02to3.50)司维拉姆vs.铁剂3;1303低1.24(0.48to3.18)司维拉姆vs.饮食1;60低0.33(0.01to7.87)镧vs.钙剂4;1494中等1.17(0.96to1.43)GRADE:GradingofRecommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluation钙剂和非含钙磷结合剂为当前主要药物治疗方法透析患者高磷血症主要药物治疗含钙磷结合剂潜在的高血钙风险1,2增加心血管并发症风险3，加重经济负担4慢性肾脏病-矿物质异常患者死亡风险5非含钙磷结合剂减轻钙化风险1,2降低死亡风险6具有增量成本效益71.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(6):554-559.2.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.。3.GuerinAP,etal.NephrolDialTransplant.2000;15(7):1014-1021.4.杨莉,等.中国医疗保险,2015(7):57-61.

5.SekerciogluN,etal.PLoSOne.2016;11(6):e0156891.6.JamalSA,etal.Lancet.2013Oct12;382(9900):1268-77.7.NguyenHV,etal.BMCNephrol.2016;17(1):45.BindersourceRxFormsContent(mineral/metal/element)PotentialadvantagesSevelamer-HClYesTabletNoneEffective;nocalcium/metal;notabsonbed;potentialforreducedcoronary/aorticcalcificationwhencomparedwithcalcium-basedbindersinsomestudes;reducesplasmaconcentrationofLDL-CLanthanumcarbonateYesTablot,chowabloContaine250,500,750or1000mgelemetallanthanumportablotEffective;nocalcium;chowablo有效降磷；不含钙；咀嚼服用。小样本的临床研究显示，较含钙制剂有减轻主动脉钙化的作用。有效降磷；不含钙/金属；不被吸收；一些研究发现较含钙制剂，有减轻冠状动脉或主动脉钙化的作用；降低血浆LDL-C水平。1.中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(6):554-559.2.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.较含钙制剂，非含钙磷结合剂有延缓动脉钙化作用2013年《中华医学会肾脏病学分会—慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》《2017年KDIGO关于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南》2013年《中华医学会肾脏病学分会—慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》和《2017年KDIGO关于慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南》均指出非钙磷结合剂较含钙制剂，非含钙磷结合剂有减轻动脉钙化的作用。咀嚼片剂非含钙磷结合剂目前常用的含钙磷结合剂主要包括：司维拉姆（盐酸司维拉姆及碳酸司维拉姆）及碳酸镧（见表5）。表5常用的非含钙磷结合剂及特点剂型优点片剂盐酸司维拉姆碳酸镧纳入12项RCT共1144名CKD3-5D期的患者，比较使用司维拉姆和含钙磷结合剂的高钙血症的发生风险。结果发现司维拉姆的高钙血症风险低于钙磷结合剂。NavaneethanSD,etal.CochraneDatabaseSystRev.2011.16;(2):CD006023.与含钙磷结合剂相比，

司维拉姆有效降低CKD3-5D期患者的高钙血症风险非钙磷结合剂含钙磷结合剂权重值相对危险比RR（95%CI）不含钙更好含钙更好事件患者总数事件患者总数0.12(0.02-0.91)1.22(0.39-3.88)0.54(0.28-1.03)Notestimable0.44(0.12-1.66)Notestimable0.33(0.04-2.95)0.97(0.84-1.12)Notestimable0.85(0.70-1.05)0.78(0.61-0.98)0.53(0.28-1.00)JamalSA,etal.Lancet.2013Oct12;382(9900):1268-77.荟萃分析对11篇随机对照研究进行汇总分析（司维拉姆n=10，碳酸镧n=1），比较含钙磷结合剂与非含钙磷结合剂对死亡率的影响。作者检索2008年8月1日至2012年10月22日的相关文献进行系统评价。主要终点为全因死亡率，次要终点为心血管事件（致命与非致使性的心梗、卒中及突然死亡）、血管钙化、骨折及血管顺应性。结果发现：相比含钙磷结合剂，使用非含钙磷结合剂的全因死亡相对风险显著降低22%（RR=0.78,95%CI0.61-0.98）。2013年Lancet荟萃分析显示：

非含钙磷结合剂可以降低死亡风险达22%RCTsBarretoetal(2008)12Blocketal(2007)9

Chertowetal(2002)5

Dilorioetal(2012)22Kakutaetal(2011)20Qunibietal(2008)13Russoetal(2007)10Sadeketal(2003)6

Suki(2008)14Takeietal(2008)15Wilsonetal(2009)16Subtotal16120301267013543611529910791100272110532268023126085220703275015750023491011059210328211050206742310670.3%1.0%3.0%0.8%0.3%24.5%17.9%50.9%3.2%PatelL,etal.ClinJAmSocNephrol.2016;11(2):232-44.2015年CJASN荟萃分析显示，与钙剂相比，司维拉姆显著降低全因死亡风险达46%一项荟萃分析检索MEDLINE及Cochrane临床研究注册中心中对比含钙磷结合剂与司维拉姆的RCT，共纳入25项研究，4770例患者（88%为血透患者）。观察终点包括：患者水平终点（全因死亡率、心血管事件和死亡率、住院及不良事件）、中间终点（血管钙化和骨改变）和生化终点（血磷/血钙/PTH血脂水平和高钙血症发生率）。结果发现，与含钙磷结合剂相比，司维拉姆显著降低全因死亡风险。依据DCOR研究的二次分析显示：

司维拉姆显著减少住院天数，降低全因住院率P=0.03（经校正）P=0.02（经校正）StPeterWL,etal.AmJKidneyDis.2008Mar;51(3):445-54.一项基于DCOR研究、意向治疗设计的二次分析，使用医疗保险和医疗补助中心的数据，评估司维拉姆和钙剂对死亡率、发病率（心血管、感染、血管通路及骨折）及住院率的影响。对于早期脱落的患者继续进行90天随访。对于死亡率，平均随访时间为2.3年；对于住院率和住院天数，平均随访时间为2.1年。研究发现，使用司维拉姆治疗的患者住院天数及全因住院率明显下降。透析患者药物使用花费/S$质量调整生命年QALYs/年司维拉姆治疗CKD患者高磷血症的花费是180,724新元，碳酸钙是152,988新元。司维拉姆的质量调整生命年是6.34年，碳酸钙是5.81年。司维拉姆相对于碳酸钙的增量成本效益比是（180724-152988）/（6.34-5.81）=51756低于NICE规定的成本效益阈值（61,000新元）。NguyenHV,etal.BMCNephrol.2016;17(1):45.新加坡：司维拉姆治疗透析患者高磷血症具有增量成本效益质量调整生命年(QALYs,Quality-adjustedlifeyears)一种调整的期望寿命，用于评价和比较健康干预。如果健康的生活了一年则记为1;如果死亡则记为0;如果是伤残则根据适当的标准记为0~1之间的数字。意大利一项药物经济学研究显示，司维拉姆可代替钙剂作为新透析患者降磷的一线用药RuggeriM,etal.JNephrol.2015Oct;28(5):593-602.一项药物经济学研究利用INDEPENDENT研究中患者水平的数据分析了在新血透患者中司维拉姆的成本效果。结果发现，同碳酸钙相比，使用司维拉姆治疗每增加一个生命年，增加的费用小于上限阈值（20000欧元）。司维拉姆是可代替碳酸钙作为治疗高磷血症的一线用药。意愿支付值使用司维拉姆治疗的增量成本效果比(ICER)英国一项药物经济学研究显示，同钙剂相比，司维拉姆具有成本效果优势BernardL,etal.JMedEcon.2013;16(1):1-9.一项研究利用DCOR研究的数据，评估同含钙磷结合剂相比，司维拉姆作为治疗透析患者高磷血症一线用药的成本效果优势。研究使用Markov模型评估生命年、质量调整生命年（QALY）、总成本、每增加一个生命年（LYG）的成本及增加一个质量调整生命年的成本。治疗手段特异性的生存率（至44个月）、住院率及资源使用数据均从DCOR研究中获取。研究发现，同含钙磷结合剂相比，司维拉姆具有成本效果优势，且年龄越高的透析患者使用司维拉姆成本效果优势更加明显。*QALY（质量调整生命年）：一种结果测量方法，兼顾卫生保健干预所延长和提高生命年的数量和质量，是生命期望和剩余生命年质量的数学乘积意愿支付值使用司维拉姆治疗的增量成本效果比(ICER)1.杨

莉,等.中国医疗保险,2015(7):57-61.2.福斯利诺®（碳酸镧）产品说明书,2012.*按照说明书用量计算#依据血清磷水平达标情况决定是否需要调整一项研究对我国高磷血症的发病率、并发症的发生率、死亡率、治疗方案及相关的费用等进行了分析。研究指出，在常见的非含钙磷结合剂中，使用碳酸镧治疗的日费用为72-144元，使用碳酸司维拉姆的日费用为43.59-87.18元。2015年常见非含钙磷结合剂中

碳酸司维拉姆日治疗费用远低于碳酸镧司维拉姆碳酸镧数量（片）30片/瓶20片/瓶质量（mg）800mg/片500mg/片价格（每片/元）14.53元/片#24元/片#日费用（元）43.59-87.18元*72-144元*情况1（基于Sprague研究的等效剂量比）情况2（基于Keith研究的等效剂量比）司维拉姆碳酸镧司维拉姆

碳酸镧等效相对剂量比2.132.27日剂量4,392mg2,062mg4,681mg2,062mg日费用RMB79.77RMB98.98RMB85.01RMB98.98预估日节省费用RMB-19.21RMB-13.97按透析患者5.38个生命年计算可节省的费用RMB-37,725RMB-27,437一项药物经济学基于中国ESRD患者，通过最小费用分析对非含钙磷结合剂司维拉姆及碳酸镧进行经济学评价。研究基于发表的研究结果确定了司维拉姆与碳酸镧达到相同血磷控制的等效剂量，然后计算治疗费用。研究发现，司维拉姆/碳酸镧相对剂量比分别为2.13和2.27，但是无论用哪个比例计算，司维拉姆日治疗费用均低于碳酸镧（分别节省19.21RMB和13.97RMB），按透析患者5.38个生命年计算，司维拉姆可以节省约38000RMB。LiYang,etal.JournalofHealth&MedicalEconomics.2016;2(1:4):1-