脑寄生虫病的诊治

脑寄生虫病的诊治汇报人：医学生文献学习脑寄生虫病神经系统寄生虫感染（nervoussystemparasiticinfection）是指寄生虫引起的脑、脊髓及周围神经的损害可以分为CNS寄生虫感染和周围神经系统寄生虫感染。本节重点介绍以脑损害为主的常见CNS寄生虫感染。概述周围神经系统寄生虫感染中枢神经系统寄生虫感染脑囊虫病脑型血吸虫病

脑棘球蚴病脑型肺吸虫病

脑寄生虫病脑囊虫病（cerebralcysticercosis）是由猪绦虫蚴虫（囊尾蚴）寄生脑组织形成包囊所致。50%～70%的患者可有CNS受累，是最常见的CNS寄生虫感染。本病主要发生于东北、华北、西北和山东一带，目前呈下降趋势。一、脑囊虫病脑寄生虫病【病因与发病机制】 人是猪绦虫的中间和终末宿主。感染途径有两种外源性感染：内源性感染：少见即肛门- 口腔转移而形成的自身感染，或者是绦虫的节片逆行入胃。虫卵进入十二指肠内孵化溢出六钩蚴，蚴虫经血液循环分布全身并发育成囊尾蚴，寄生在脑实质、脊髓、脑室和蛛网膜下腔形成囊肿。一、脑囊虫病最常见原因，即人体摄入带有被虫卵污染的食物，或是因不良卫生习惯虫卵被摄入体内致病脑寄生虫病【病理】 典型的包囊大小为5～10mm，有薄壁包膜或多个囊腔。囊虫寄生在脑部，产生异体蛋白和异物反应，出现病灶周围炎性细胞浸润、水肿、血管增生和成纤维细胞增生，随后幼虫被纤维包裹，产生脑组织肿胀、坏死和神经纤维脱髓鞘改变。慢性期产生脑萎缩、视神经萎缩、囊虫机化和钙化。机化和钙化的囊虫可以使慢性炎症持续，成为对周围脑组织机械和化学刺激的根源。一、脑囊虫病脑寄生虫病【临床表现】 脑囊虫病自感染到出现症状，需数日至30年不等，临床表现与囊虫数量、大小及感染部位有关。根据包囊存在的位置不同，临床表现分为五种基本类型。1. 脑实质型2. 

蛛网膜型3. 脑室型4. 脊髓型5. 眼部损害一、脑囊虫病脑寄生虫病【临床表现】 1. 脑实质型临床表现与包囊的位置有关。皮质的包囊可以引起全身性或部分性癫痫发作，也可以突然或缓慢出现偏瘫、感觉缺失、偏盲和失语；小脑的包囊引起共济失调；血管受损后可引发卒中，出现肢体无力、瘫痪、病理反射阳性。极少数患者包囊的数目很多，并分布于额叶或颞叶等部位，可发生精神症状和智能障碍。罕见的情况是，在感染初期发生急性弥漫性脑炎，引起意识障碍直至昏迷。一、脑囊虫病脑寄生虫病【临床表现】 2. 蛛网膜型脑膜的包囊破裂或死亡可引起脑膜刺激症状、交通性脑积水和脑膜炎等表现；包囊在基底池内转化为葡萄状后不断扩大，引起梗阻性脑积水；脊髓蛛网膜受累出现蛛网膜炎和蛛网膜下腔完全阻塞。一、脑囊虫病脑寄生虫病【临床表现】 3. 脑室型在第三和第四脑室内的包囊可阻断循环，导致梗阻性脑积水。包囊可在脑室腔内移动，并产生一种球状活瓣作用，可突然阻塞第四脑室正中孔，导致颅内压突然急骤增高，引起眩晕、呕吐、意识障碍和跌倒，甚至死亡，即布龙征（Brunsign）发作少数患者可在没有任何前驱症状的情况下突然死亡。一、脑囊虫病脑寄生虫病【临床表现】 4. 脊髓型罕见，可在颈胸段出现硬膜外的损害。5. 眼部损害较少见，主要累及眼外肌，也可累及眼内，如玻璃体腔及视网膜下。一、脑囊虫病脑寄生虫病【辅助检查】1. 血和脑脊液检查血常规检查嗜酸性粒细胞数可增多。脑脊液检查可能正常，也可为压力升高、淋巴细胞数增多，蛋白含量正常或轻度升高，糖、氯化物正常。ELISA检测脑脊液囊虫抗体可为阳性，猪绦虫糖蛋白抗原血清酶联免疫电泳转印技术检测血清抗体可为阳性，脑脊液mNGS可有病原学提示。一、脑囊虫病脑寄生虫病【辅助检查】2. 颅脑CT检查能显示囊虫的位置、数量、大小、是否钙化以及脑水肿、脑积水和脑室形态。脑囊虫在CT所见主要为集中或散在的直径为0.5～1.0cm的圆形或类圆形阴影，可呈低密度、高密度或高低混杂密度影；增强扫描头节可强化。一、脑囊虫病脑寄生虫病【辅助检查】3. 颅脑MRI检查根据囊虫感染的先后时间不同，可分为不同时期，有不同表现。特征性的表现为多发小囊型，多散在分布于脑实质的皮质区，能见到囊壁内侧偏于一侧有一点状影为头节，增强后囊壁或头节不增强或轻度增强一、脑囊虫病脑寄生虫病【辅助检查】3. 颅脑MRI检查根据囊虫感染的先后时间不同，可分为不同时期，有不同表现。特征性的表现为多发小囊型，多散在分布于脑实质的皮质区，能见到囊壁内侧偏于一侧有一点状影为头节，增强后囊壁或头节不增强或轻度增强一、脑囊虫病脑囊虫MRI表现囊壁内侧偏于一侧有一点状影为头节，增强后囊壁或头节不增强或轻度增强。脑寄生虫病【辅助检查】4. 小腿X线平片由于脑囊虫常伴有皮下或肌肉（特别是腓肠肌）囊尾蚴结节，因此应对临床疑诊脑囊虫的患者拍小腿X线平片，可显示已经钙化的囊尾蚴结节一、脑囊虫病脑寄生虫病【诊断与鉴别诊断】1. 诊断曾居住在流行病区，有绦虫病史或食用生猪肉史并有癫痫、脑膜炎或颅内压升高等表现皮下软组织包囊或粪便中发现虫卵可提示诊断。血清和脑脊液囊虫抗体试验、皮下结节的囊虫活检、脑脊液mNGS、颅脑CT和MRI、小腿X线平片检查有助诊断。一、脑囊虫病脑寄生虫病【诊断与鉴别诊断】2. 鉴别诊断孤立的囊虫须与巨大单发的蛛网膜囊肿或脑脓肿鉴别；多发囊泡型囊虫须与多发性脑转移瘤、多发性腔隙性脑梗死鉴别。另外还须与各种脑膜炎及其他病因所致的癫痫鉴别。一、脑囊虫病脑寄生虫病【治疗】1. 药物驱虫治疗

常用药物有阿苯达唑和吡喹酮。可以单药，也可以联合用药。（1）阿苯达唑：又称丙硫咪唑，为广谱驱虫药物，可以通过血- 脑屏障并渗透到脑脊液中杀灭蛛网膜下腔和脑室的囊虫。因此，可用于治疗脑实质型、蛛网膜型或脑室型脑囊虫病。国际上对于该药的推荐：存在1～2个囊肿时可单药使用，囊肿＞2个时的治疗方案为阿苯达唑联合吡喹酮。（2）吡喹酮：常用于脑实质型脑囊虫病的治疗，由于吡喹酮难以通过血- 脑屏障进入脑脊液，因此，该药对于蛛网膜下腔型和脑室型脑囊虫病疗效欠佳。一、脑囊虫病脑寄生虫病【治疗】1. 药物驱虫治疗

常用药物有阿苯达唑和吡喹酮。可以单药，也可以联合用药。（1）阿苯达唑：又称丙硫咪唑，为广谱驱虫药物，可以通过血- 脑屏障并渗透到脑脊液中杀灭蛛网膜下腔和脑室的囊虫。因此，可用于治疗脑实质型、蛛网膜型或脑室型脑囊虫病。国际上对于该药的推荐：存在1～2个囊肿时可单药使用，囊肿＞2个时的治疗方案为阿苯达唑联合吡喹酮。（2）吡喹酮：常用于脑实质型脑囊虫病的治疗，由于吡喹酮难以通过血- 脑屏障进入脑脊液，因此，该药对于蛛网膜下腔型和脑室型脑囊虫病疗效欠佳。完成抗寄生虫治疗后，应每6个月进行1次神经影像学随访检查，直至影像学表现缓解。如果随访影像学检查显示病变持续存在，建议再给予1次抗寄生虫疗程。一、脑囊虫病脑寄生虫病【治疗】2. 对症及支持治疗对单个病灶（尤其是在脑室内者）可手术摘除，有脑积水者可行脑脊液分流术以缓解症状，有癫痫发作者可使用抗癫痫发作药物。3. 注意事项开始治疗脑囊虫病之前，应对所有患者进行眼科检查，以排除眼部囊虫病。此外，给予抗寄生虫治疗后，死亡的囊尾蚴可引起严重的急性炎症反应和脑水肿，导致颅内压急骤增高，甚至形成脑疝，用药过程中必须严密监测，应给予糖皮质激素或脱水剂治疗，因此在患者可能需要长期使用糖皮质激素时，应筛查有无潜伏结核感染和类圆线虫病，或经验性治疗类圆线虫病。一、脑囊虫病脑寄生虫病（一） 脑型血吸虫病我国脑型血吸虫病（cerebralschistosomiasis）大多数由日本血吸虫引起，3%～5%的日本血吸虫病患者CNS受累，多发于青壮年，男性多于女性。机制：血吸虫卵由粪便污染水源，在中间宿主钉螺内孵育成尾蚴，人接触疫水后经皮肤或黏膜侵入人体，在门静脉系统发育为成虫，成虫侵入末梢小血管或淋巴管，逆行到达肠系膜上、下静脉，在肠壁黏膜下产卵，部分虫卵异位沉积于脑的小静脉可引起大脑损害，或经血液循环进入脑内。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（一） 脑型血吸虫病我国脑型血吸虫病（cerebralschistosomiasis）大多数由日本血吸虫引起，3%～5%的日本血吸虫病患者CNS受累，多发于青壮年，男性多于女性。机制：血吸虫卵由粪便污染水源，在中间宿主钉螺内孵育成尾蚴，人接触疫水后经皮肤或黏膜侵入人体，在门静脉系统发育为成虫，成虫侵入末梢小血管或淋巴管，逆行到达肠系膜上、下静脉，在肠壁黏膜下产卵，部分虫卵异位沉积于脑的小静脉可引起大脑损害，或经血液循环进入脑内。病理：脑血吸虫病的主要病理改变为以虫卵为中心的肉芽肿性炎性病变，多侵犯大脑皮质。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（一） 脑型血吸虫病临床表现：可分急性型和慢性型两型：急性型较少见，在感染后4～6周出现症状，临床主要表现为脑膜脑炎症状。轻者有发热、嗜睡、认知障碍、躁动不安、精神症状；重者昏迷、抽搐、肢体瘫痪、锥体束征、大小便失禁。慢性型一般发生于血吸虫感染后3～6个月，长者达1～2年，主要表现为慢性血吸虫脑病。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（一） 脑型血吸虫病主要有以下几种临床类型：①癫痫型：本型占慢性型中的大多数，因虫卵积聚在大脑皮质所致。表现为各种类型的癫痫发作，其中以部分性发作多见，也有部分患者表现为全面性发作。②脑瘤型：表现为逐渐加重的头痛、呕吐、视物模糊、复视等颅内压增高症状。局灶性神经定位体征有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲、共济失调等。③脑卒中型：血吸虫的虫卵栓塞脑血管，表现为卒中样发病，可骤然出现肢体无力、偏瘫、失语、昏迷，常伴有癫痫发作。④脑炎型：虫卵中毒和过敏导致脑膜及脑实质损害，引起弥漫性脑膜脑炎表现。⑤脊髓压迫型：引起急性不完全脊髓横贯型损害症状和体征，此型仅见于埃及血吸虫和曼氏血吸虫感染。全身表现可为腹痛、腹泻及肝脾大，晚期可出现脾功能亢进和门静脉高压表现，如巨脾、腹腔积液、贫血和食管静脉曲张等。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（一） 脑型血吸虫病实验室检查：急性脑型血吸虫病患者的外周血嗜酸性粒细胞、淋巴细胞数均增多。便检可直接查到血吸虫的虫卵。如脑内肉芽肿病灶较大或由脊髓损害引起部分性蛛网膜下腔梗阻，使脑脊液压力升高，脑脊液可有轻至中度淋巴细胞数增多和蛋白质增高。免疫学检查可检测出特异性抗体。CT和MRI检查可见脑和脊髓病灶。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（一） 脑型血吸虫病诊断：根据患者来自血吸虫病疫区，并有疫水接触、胃肠不适史，临床表现有颅内压增高、癫痫发作等，血中嗜酸性粒细胞增多，血及脑脊液免疫学检查可检测出特异性抗体，粪便和尿液中检出血吸虫卵可诊断。直肠活检亦有助于诊断。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（一） 脑型血吸虫病治疗：药物治疗首选吡喹酮，对在人类常见的三种血吸虫（日本、埃及和曼氏血吸虫）感染都有效。癫痫可给予抗癫痫药物。巨大肉芽肿病灶可行外科手术切除。若有蛛网膜下腔梗阻时常须用糖皮质激素和椎板切除减压术治疗。本病经治疗后预后较好。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（二） 脑型肺吸虫病脑型肺吸虫病（cerebralparagonimiasis）是肺吸虫侵入人体后，移行入脑导致CNS损害所引起的疾病，我国的肺吸虫以卫氏并殖吸虫和墨西哥并殖吸虫分布最广。脑型肺吸虫病发病率为肺吸虫病的2%～27%，青少年多见。通常在食用生的或未煮熟的水生贝壳类如淡水蟹或蝲蛄（均为肺吸虫的第二中间宿主）后被感染。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（二） 脑型肺吸虫病机制：感染后幼虫在小肠脱囊而出，穿透肠壁进入腹腔移行，穿膈肌入肺发育为成虫，成虫从纵隔沿颈内动脉周围软组织和破裂孔入颅，侵犯脑部。肺吸虫幼虫和成虫可穿过后腹壁，侵入腰大肌和背肌深层，然后穿过胸椎间孔进入脊髓腔。成虫定居、幼虫游走和虫卵刺激均可造成人体损害，虫体代谢产物可造成机体的免疫病理反应。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（二） 脑型肺吸虫病机制：感染后幼虫在小肠脱囊而出，穿透肠壁进入腹腔移行，穿膈肌入肺发育为成虫，成虫从纵隔沿颈内动脉周围软组织和破裂孔入颅，侵犯脑部。肺吸虫幼虫和成虫可穿过后腹壁，侵入腰大肌和背肌深层，然后穿过胸椎间孔进入脊髓腔。成虫定居、幼虫游走和虫卵刺激均可造成人体损害，虫体代谢产物可造成机体的免疫病理反应。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（二） 脑型肺吸虫病病理：为脑实质内出现互相沟通的多房性小囊肿，呈隧道式破坏，为虫体移行破坏脑组织引起，多位于颞、枕、顶叶，邻近的脑膜呈炎性粘连增厚；镜下可见病灶内组织坏死和出血，坏死区见有多数虫体或虫卵。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（二） 脑型肺吸虫病临床表现：患者多先出现咳嗽、咳铁锈色痰、气促等肺部症状，随后出现神经系统表现。通常伴全身症状如低热、乏力、盗汗、消瘦等。由于病变范围多变，症状常视其侵犯脑组织的部位和病理改变的程度而定，以头痛、癫痫、运动障碍较为常见，其临床表现有以下几方面：①高颅压症状：头痛、呕吐、视力减退、视神经乳头水肿等；②炎症性症状：畏寒、发热、脑膜刺激征等；③脑组织刺激性症状：癫痫、视幻觉、肢体异常感等；④脑组织破坏性症状：瘫痪、失语、偏盲、感觉消失等。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（二） 脑型肺吸虫病辅助检查：①血常规中白细胞计数增加，嗜酸性粒细胞常增多，可伴有血沉增快。②脑脊液中白细胞增多，可发现嗜酸性粒细胞增多，蛋白含量可增高。在组织破坏期尚可出现血性脑脊液，在囊肿形成期脑脊液压力增高，蛋白增多，而其他正常，这种脑脊液的多变性是本病的特点之一。③病原学检查包括痰、粪便、脑脊液以及任何体液和组织活检标本，可检出肺吸虫成虫、幼虫或虫卵，但阳性率不高。④血清和脑脊液的肺吸虫抗体检测常为阳性，尤其是脑脊液的抗体阳性对本病有特异诊断价值。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（二） 脑型肺吸虫病辅助检查：⑤影像学检查中，颅骨平片可见脑内钙化的囊壁；颅脑CT可见混杂密度的肿块，增强扫描可见环状或结节状强化，后期可呈现等密度混杂片状或不规则钙化影；颅脑MRI可显示病变部位和范围，病变多数位于大脑皮质和皮质下灰白质交界处，病变大小与水肿范围不相称，呈现小病灶大水肿改变。病变形式多样，并可同时存在，如水肿、出血、小囊腔、隧道征等，增强后可见结节状、斑片状、环状强化。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（二） 脑型肺吸虫病诊断：脑型肺吸虫病应首先确定是否患肺吸虫病。曾在流行病区生食或半生食河蟹、蝲蛄，饮用过生水者，病史中曾有咳嗽、咳铁锈色痰，继之出现不明原因的头痛、呕吐、癫痫发作及瘫痪者均应考虑本病可能。实验室检查发现病原体或肺吸虫抗体阳性，结合临床症状及影像学检查，则能确定诊断。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（二） 脑型肺吸虫病治疗：包括病因治疗、手术治疗和对症治疗。在病因治疗中，吡喹酮是本病的首选药物，具有疗效好、疗程短、不良反应小、服药方便等特点。若病变较大、病变局限且定位明确、出现重症高颅压或用药后病情继续发展，应考虑手术；对已形成包膜或囊肿者，可考虑手术。对症治疗包括针对癫痫发作及高颅压的治疗等。预后：在早期进展过程中，病死率可达5%～10%；晚期慢性肉芽肿形成则预后较好。绝大多数脑型肺吸虫病临床治疗有较好疗效。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（三） 脑型疟疾脑型疟疾（cerebralmalaria）是一种由疟原虫感染引起的急性弥漫性脑病，是指高热伴有CNS受损症状的凶险型疟疾，成人死亡率达10%～50%。疟原虫经按蚊叮咬传播进入体内，并在肝和红细胞中生长繁殖，破坏红细胞而引起疟疾。各种疟原虫均可导致脑型疟疾，以恶性疟原虫最为常见。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（三） 脑型疟疾发病机制：脑型疟疾的发病机制目前仍不十分清楚，一般认为，脑血管中广泛充斥了含疟原虫的红细胞并黏附于血管内皮，引起毛细血管阻塞、弥散性血管内凝血；同时，过度免疫应答和大量炎症因子释放，即促炎- 抑炎反应失衡，从而导致脑型疟疾。二、其他脑寄生虫感染脑寄生虫病（三） 脑型疟疾临床表现：