美国妇产科医师学会妊娠合并心脏病管理指南(2019)解读(全文)

美国妇产科医师学会"妊娠合并心脏病管理指南(2019)"解读（全文）2019年全球范围内妊娠合并心脏病的发病率为1%～4%，大约15%的孕产妇死亡是由妊娠合并心脏病相关并发症引起[\t"/CN119323202003/_blank"1]。我国妊娠合并心脏病导致的孕产妇死亡比例逐年升高。以上海市为例，2017年因妊娠合并心脏病死亡人数占孕产妇总死亡人数的26.5%，妊娠合并心脏病已成为造成危重孕产妇死亡的首要病因[\t"/CN119323202003/_blank"2]。为了规范妊娠合并心脏病的诊治，国内外已颁布诸多指南，2019年美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)发布了《妊娠合并心脏病临床管理指南(2019)》[\t"/CN119323202003/_blank"3](简称"2019指南")。该指南是美国妇产科医师学会首次提出的关于妊娠合并心脏病的诊治规范，指出了妊娠合并心脏病早期诊断、分级管理的重要性，推荐了改良的世界卫生组织风险分级(modifiedWorldHealthOrganization，mWHO分级)方法和多学科合作分娩管理。本文通过结合最新文献对指南的重要内容进行解读。一、概述妊娠过程中心血管系统的负荷增加。孕妇自妊娠第6周开始，血容量逐渐增加，孕32～34周达到高峰，平均血容量增加40%～50%，循环总量大约比妊娠前增加1200～1600ml。在孕晚期，孕妇的心搏出量显著增加，同时伴随膨大的子宫挤压胸腔，心脏负担明显加重；分娩时，产妇用力屏气致使其胸腹腔压力短时内急剧增高，肺循环压力与腹压加大，更加重了心脏负担，此时产妇极可能出现发绀、心衰。分娩后产妇体液重新分布，48h内心率和血压先迅速下降，3～6d因组织内滞留的水分重新进入循环系统，使循环血压升高，血液动力学改变，易发生产后短期内急性心衰。在分娩过程中或产后，产妇表现为高静水压和低胶体渗透压，此时若合并严重心脏病、子痫前期，产妇极易发生肺水肿。妊娠期间，心脏结构随着血容量的增加而出现适应性的调整，表现为左心室心肌质量(leftventricularmass，LVM)增加，如足月妊娠时左心室和右心室重量分别较产前增加约50%和40%；同时伴随心室舒张功能下降，约20%的孕妇在足月时发生生理性舒张功能不全。此外，妊娠期生理性贫血，生理性高凝状态也增加了孕产妇心衰发生的可能。大多数的孕妇具有较好的心脏储备能力。即使是患有先天性心脏病的孕妇，在合理的药物管理和严密监测下，心脏功能仍然能支持安全度过妊娠分娩过程，满足胎儿的生长发育需求。对这类妊娠前存在结构性心脏病的孕妇，应尽早进行心脏风险评估。评估结果为妊娠禁忌证的孕妇，应尽早告知其终止妊娠。妊娠合并心脏病除见于既往心脏病在妊娠期加重外，又见于孕期或产后新出现的心力衰竭、心肌梗死、心律失常或主动脉夹层，后者是妊娠心脏病死亡率逐年上升的主要原因。这类孕妇症状与正常妊娠症状存在重叠，往往致诊断及后续护理延误。早期诊断、管理妊娠合并心脏病，可以减少约25%相关产妇死亡。【解读】妊娠合并心脏病好发于既往有心脏病史妇女，主要包括结构异常性心脏病如先天性心脏病、瓣膜病、心肌病等及妊娠前已存在的非结构性异常的心脏病如心律失常等；也可以发生于无心脏病史妇女，妊娠期间新发生心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。针对有既往心脏病史的患者，产科医生在孕前咨询和孕早期应告知其妊娠风险：(1)妊娠过程可导致患者心功能下降，分娩结束后心功能可能难以恢复到孕前；(2)既往心脏病可因妊娠过程加重，既往心脏病和相关并发症可导致孕产妇死亡；(3)对既往心脏病史的妇女，应了解其胎儿可能存在的先天性心脏病或遗传性疾病风险，较高的胎儿生长受限、早产和死胎的发生率[\t"/CN119323202003/_blank"1]。二、妊娠合并心脏病评估1．评估时间："2019指南"建议对所有妇女在妊娠早期常规评估心脏病风险，对妊娠中晚期妇女新出现的心脏病症状即时进行评估。指南建议产科医生利用mWHO妊娠风险系统进行患者分级管理，指导患者依据风险分级去对应级别医院行孕期保健、定期监测心功能。针对妊娠禁忌证的妇女，产科医生应建议其尽早终止妊娠。【解读】"2019指南"建议对有心脏病史妇女在妊娠前应做产科医生联合心脏科医生的孕前咨询。咨询内容包括心脏病史、家族史(包括基因检测)、药物调整、妊娠前手术治疗等，其中妊娠前基因检测可以帮助提示基因异常导致的心脏病风险，如MYH7基因突变与子代心肌病相关风险，MEF2C基因启动子区突变与子代先天性心脏病相关[\t"/CN119323202003/_blank"4]。妊娠早期评估可依据妊娠合并心脏病规范诊断流程进行，mWHO妊娠风险分级是"指南"推荐的风险评估标准，但2016年中华医学会妇产科学分会产科学组发表的《妊娠合并心脏病诊治专家共识》[\t"/CN119323202003/_blank"5](简称"2016共识")中结合我国育龄期女性心脏病疾病分类特点及医疗实际，建议使用纽约心脏病协会(NYHA)的心功能分级，与mWHO妊娠风险分级相比，NYHA心功能分级简单易学。在mWHO妊娠风险分级基础上，"2016共识"进行了修改，制定了中国心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理。两种分级方法比较见\t"/CN119323202003/_blank"表1。表1mWHO风险评估系统与中国心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理对比2．妊娠风险评估方法："2019指南"建议使用mWHO妊娠风险分级作为临床医生首选的妊娠心脏病风险评估办法，并建议产科医生对所有妊娠期妇女都进行风险分级评估。(1)mWHOclassⅠ：心脏病风险与一般孕妇无异；(2)mWHOclassⅡ：孕产妇死亡率和并发症风险轻微增加；(3)WHOclassⅢ：死亡率和并发症显著增加，孕期需至少2～3个月重新评估心脏风险分级，孕期需产科医生和心脏医生共同监护；(4)mWHOclassⅣ：妊娠禁忌证。建议产科医生在产前门诊动态使用mWHO风险评估系统，实现患者分级管理和治疗方案动态调整。【解读】目前国际关于妊娠合并心脏病孕产妇风险评估主要有3个系统，加拿大的CARPREG评估系统、德国的ZAHARA评估系统和改良的世界卫生组织评估系统[\t"/CN119323202003/_blank"6]。三种评价系统相比，CARPREG及ZAHARA评估系统指标简单，方便记忆和使用，但国内外诸多临床研究认为CARPREG评分敏感性较强，但准确性不够，且CARPREG及ZAHARA系统以评估先天性心脏病合并妊娠风险为主，未纳入肺动脉高压、主动脉夹层等危险因素，不能完全满足妊娠风险评估的需要。而mWHO风险评估系统较全面、客观的覆盖了各类心脏病，详细阐述了妊娠禁忌证及围产期心血管事件发生的风险评估指标，是目前广泛适用于妊娠合并心脏病分级管理的评价手段[\t"/CN119323202003/_blank"7,\t"/CN119323202003/_blank"8]。"2016共识"在mWHO风险评估系统的基础上，结合国内育龄女性的心血管疾病分类特点制定了"中国心脏病妇女妊娠风险分级"系统，两分级方法对比见\t"/CN119323202003/_blank"表1，两种分级方法总体相似，仅存个别差异。例如"2019指南"认为mWHO分级中Ⅳ级为妊娠禁忌证，但中国心脏病妇女妊娠风险分级中将mWHO分级内Ⅲ～Ⅳ级的大多数疾病均纳入妊娠禁忌。产科医生实际工作中需要考虑欧美国家与我国的临床诊断存在差异，如欧美将早产儿的孕龄提前到24周，而国内大部分医院仍定为28周，而早产胎龄与心脏病孕妇耐受时限紧密相关。故按国内具体情况，产科医生可将mWHOⅢ级风险中的多数情况调整为妊娠绝对禁忌证，并尽早要求孕妇终止妊娠。值得注意的是，"2019指南"认为肺动脉高压为妊娠禁忌证，但"2016共识"认为肺动脉压力≤50mmHg的轻度肺动脉高压患者仍然有生育机会，且近年来越来越多证据佐证了这一观点。凡姝和耿力[\t"/CN119323202003/_blank"9]报道，肺动脉压力≤50mmHg的36名昆明市产妇，分娩平均孕周可达(37.14±3.66)周，剖宫产率为57.1%。黄燕洁等[\t"/CN119323202003/_blank"10]回顾分析广东77例肺动脉高压合并妊娠妇女的围产期结局，肺动脉≤50mmHg的产妇中81.8%(18/22例)实现足月分娩，仅有1例流产和1例新生儿窒息，平均新生儿体重达(2805.5±645.7)g。此外"2019指南"将动脉导管未闭分为I级心脏病风险，与"2016共识"不同。动脉导管未闭是较多见的先天性心脏病，在儿童时期，可以手术治愈，妊娠合并动脉导管未闭极为罕见。薛玉前等[\t"/CN119323202003/_blank"11]报道一例妊娠合并动脉导管未闭，管状交通位于降主动脉与左肺动脉起始部通，内径约8mm,大动脉水平左向右分流，产后进展为Ⅲ级心衰。我们认为"2016共识"按照动脉导管内径是否≤3mm对患者进行分类管理较"2019指南"更符合临床实际。此外，随着辅助生殖技术不断发展Turner综合征合并妊娠患者不断增加，"2019指南"增加的关于Turner综合征合并妊娠的分类建议，补充了"2016共识"的不足，产科医生可参考该部分内容[\t"/CN119323202003/_blank"12]。"中国心脏病妇女妊娠风险分级"系统对妊娠合并心脏病孕妇给予了就诊医院推荐，中国妊娠合并心脏病分级在I～Ⅱ级的孕妇可以选择二级以上医院产检及分娩，Ⅲ级妊娠合并心脏病孕妇死亡率及母儿并发症增加，建议在三级妇产科专科医院或者三级综合医院由妊娠心脏小组(至少包括专业麻醉师、心脏专科医生、产科专家)的3人及以上团队进行妊娠管理。3．新发妊娠心脏病诊断方法和流程：对妊娠期及产后新出现胸痛、心悸、气促等症状的孕产妇，产科医生应采集其心脏病史、家族史，以及必要的体格检查和辅助检查，包括心电图和(或)24h动态心动图，超声心动图、血生化检查等。主要诊断流程见\t"/CN119323202003/_blank"图1[\t"/CN119323202003/_blank"3]。图1妊娠合并心脏病规范诊断流程[\t"/CN119323202003/_blank"3]"2019指南"详细介绍了诊断相关检查。例如血浆B型脑钠肽和N末端B型脑钠肽前体水平检测有助于心衰排除诊断，如果脑钠肽水平从妊娠中期开始升高可提示预后不良。胸痛孕产妇应立即检查肌钙蛋白和心电图，以鉴别冠脉综合征、主动脉夹层等，但子痫前期与肺栓塞患者产后肌钙蛋白I短暂升高，不具有诊断价值。心电图检查中，14%孕妇可在左胸前导联观察到非特异性ST段和T波改变，通常分娩后自然消失。超声心动图是妊娠合并心脏病诊断的重要依据。一旦怀疑孕产妇肺动脉高压或不明原因氧饱和度下降，应立即行超声心动图检查。孕前咨询、妊娠期或产后都是超声心动图检查的合适时机。在妊娠晚期和产后半年内新发的呼吸困难、胸痛、心悸、心律失常、肺水肿患者应立即进行超声心动图检查，首先排除是否存在围产期心肌病。明确存在妊娠合并心脏病的患者至少2～3个月需重复BNP和超声心动图检查，还可增加胎儿心脏超声检查和遗传咨询。凡怀疑孕妇存在肺栓塞或主动脉夹层，立即行CT检查。CT检查常用的碘造影剂可以通过胎盘屏障，但无证据表明其对胎儿致畸，必要时产科医生可建议孕产妇行增强CT检查。磁共振增强扫描常用的钆造影剂为孕妇慎用药品。【解读】"2019指南"根据新的研究证据对诊断相关检查进行了补充，与国内"2016共识"相关部分相比新版本更详尽、实用。BNP是诊断心力衰竭和评判心功能的主要指标，但具体应用尚存在争议。一部分研究认为妊娠本身就可以导致BNP升高[\t"/CN119323202003/_blank"13]。但2017年，Burlingame等[\t"/CN119323202003/_blank"14]回顾116例正常孕妇的孕期和产后BNP，NT-proBNP水平，认为正常妊娠和分娩几乎不会导致BNP和NT-proBNP水平变化，仅产后48h内略有升高，但很快恢复正常。也有研究认为妊娠期和分娩期BNP水平可升高至正常值的两倍，产后短期内甚至可达更高水平[\t"/CN119323202003/_blank"15]。但多数研究中正常孕妇的BNP，NT-proBNP水平通常不会超过正常值上限(BNP≤100pg/ml,NT-proBNP≤450pg/ml)[\t"/CN119323202003/_blank"16,\t"/CN119323202003/_blank"17]。妊娠合并主动脉夹层或动脉瘤病情凶险通常发生于妊娠最后3个月(约占50%)或产后早期(约占33%)，产妇及围产儿死亡率极高，确诊需依赖超声心动图和CT/MRI[\t"/CN119323202003/_blank"18]。三、妊娠心脏病的药品选择在妊娠期间大约三分之一的心脏病患者需要药物治疗。1．降血压药物：妊娠早中期口服降压药物首选硝苯地平(短效或缓释片)，其次可选用拉贝洛尔；高血压危象时推荐静脉用药拉贝洛尔、硝苯地平。妊娠期禁用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确证据表明这类药品可能导致胎儿肾衰竭、胎儿生长受限、胎儿畸形和死亡。妊娠期利尿剂不常规作为降压药物，但氢氯噻嗪和呋塞米对胎儿畸形的影响报道较少，必要时可酌情使用。孕产妇使用钙通道阻滞剂如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓无明显不良反应，哺乳期间也可以使用。【解读】"2019指南"一大亮点是根据常用心脏病药物对孕产妇、胎儿及哺乳的影响，详细列举了不同药物注意事项。高血压治疗药物中，妊娠期不常用利尿剂作为降压药，以防止利尿剂导致的血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。口服降压药物中拉贝洛尔、硝苯地平(短效或缓释片)、肼屈嗪、甲基多巴较为常用，如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药如拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪等。2019年，一项关于口服降压药物疗效的研究纳入了2307名妊娠妇女，证据显示口服硝苯地平缓释片在6h内的血压下降效果优于拉贝洛尔和甲基多巴，单药口服硝苯地平和拉贝诺尔组血压控制较好，但硝苯地平缓释片增加低体重新生儿或极低体重新生儿出生比例[\t"/CN119323202003/_blank"19]。Gainder等[\t"/CN119323202003/_blank"20]报道高血压危象时静脉使用拉贝洛尔、硝苯地平不会引起胎儿血流动力学显著改变。妊娠早中期推荐硝苯地平作为首选的降压药物，研究认为妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良反应，甚至可改善胎盘灌注，改善早中孕期酗酒导致的胎盘发育不良[\t"/CN119323202003/_blank"21,\t"/CN119323202003/_blank"22]。2．抗心律失常药物：利多卡因是孕妇首选控制心室率的药物，对孕产妇、胎儿及哺乳均无不良影响。苯妥英钠和胺碘酮分别增加新生儿出血性疾病风险和甲状腺疾病风险，均应避免使用。此外有研究证实氟利卡因和索他洛尔可导致胎儿畸形。【解读】利多卡因对孕妇及胎儿相对安全有效，是临床最常使用的抗室性心律失常药物。美心律对孕产妇的使用研究较利多卡因少，但一部分报道妊娠末期使用美心律对胎儿不产生影响。常用的Ic类抗心律失常药物中普罗帕酮和氟卡胺对于孕产妇的临床证据较少，均属于可通过胎盘屏障的药物。小样本观察研究显示氟卡胺可高效通过胎盘屏障，脐带血药物浓度可达母体血清药物浓度的86%，且几乎没有严重母胎并发症的报道，可作为室上速的首选药物[\t"/CN119323202003/_blank"23]。如果合并预激综合征，氟卡胺也可作为孕产妇首选[\t"/CN119323202003/_blank"24]。3．β受体阻滞剂：妊娠合并冠脉综合征或合并主动脉瘤常需要使用β受体阻滞剂治疗，常用的β受体阻滞剂中仅拉贝洛尔无胎儿致畸效应，可作为产科医生的首选。【解读】β受体阻滞剂在临床使用较为广泛，妊娠期高血压、心律失常、及心肌病均可使用。大多数的β受体阻滞剂可以透过胎盘屏障，应尽量避免在妊娠早期使用且尽可能使用最低剂量。妊娠晚期及产后突发主动脉瘤患者，推荐使用β受体阻滞剂治疗，并定期主动脉造影。大多数β受体阻滞剂可通过乳汁分泌，可能对婴儿产生潜在不良反应，如果分娩后需要使用这类药物，产妇应停止母乳喂养。除拉贝洛尔对母婴结局影响较小外，我国《索他洛尔抗心律失常专家共识(2019)》认为索他洛尔可用于孕产妇预防室上性心动过速，房颤、房扑转复，控制室性心律失常，和预防急性心肌梗死并发的严重心律失常[\t"/CN119323202003/_blank"25]。妊娠期使用过β受体阻滞剂的孕妇，新生儿应常规筛查血糖水平。新生儿子宫内β受体阻滞剂暴露与新生儿低血糖密切相关，而新生儿低血糖可能导致脑神经发育异常[\t"/CN119323202003/_blank"26]。4．血管扩张药物：妊娠期高血压危象首选肼苯哒嗪(肼屈嗪)。高剂量硝普钠可能致胎儿氰化物中毒，仅用于其他降压药物无效的高血压危象，替代药品可选择肼屈嗪、硝酸甘油。【解读】静脉注射肼屈嗪常用妊娠期高血压急症的控制，但缺乏高质量证据证明其疗效和不良作用。Sharma等[\t"/CN119323202003/_blank"27]因此针对妊娠期高血压急症进行了双盲实验，以比较静脉注射肼屈嗪和口服硝苯地平对高血压急症的疗效。诊疗方案为静脉注射肼屈嗪5mg、10mg、10mg、10mg，最多4次给药；硝苯地平的给药方案为10mg每片，最多4次给药。结果显示60名妊娠妇女达到目标血压均需要约40min，两种药物控制高血压急症的所需时间差别不具有统计学差异(P＝0.809)，两组均没有显著的母胎不良反应，部分肼屈嗪组治疗后出现干呕、胃肠道不适。5．强心剂：常用的强心药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、腺苷和地高辛均可用于孕产妇，有证据显示这类药品无胎儿致畸效应，且哺乳期妇女可以使用。【解读】腺苷对孕妇终止室上速效果好且半衰期短，仅10s，且目前没有发现明显心脏病事件。2015年，Pieper[\t"/CN119323202003/_blank"28]回顾了大量治疗妊娠期心律失常的药物，推荐产科医生对急性阵发性室上速发作的患者首选静注腺苷。但因腺苷可引发呼吸道平滑肌收缩，对患有支气管哮喘的患者应谨慎使用，以防诱发气道痉挛[\t"/CN119323202003/_blank"29]。孕产妇使用地高辛治疗心衰和心律失常的临床经验及证据较丰富，是目前认为孕产妇最安全的强心药物，对产后哺乳没有明显不良影响。地高辛可透过胎盘屏障，也可作为控制胎儿室上速的药物。地高辛治疗窗口窄，容易药物过量导致母胎中毒。Martin-Suarez等[\t"/CN119323202003/_blank"30]

2017年通过小样本临床研究建议使用口服地高辛片控制胎儿室上速，建议首剂口服0.5mg/8h，24h后采用0.5mg/12h的维持方案治疗。6．抗凝药物：华法林作为机械瓣膜置换术后首选的口服抗凝药物，在妊娠期有药物剂量限制。因华法林可以通过胎盘，其致畸作用具有剂量依赖性，早孕期更换抗凝药物时华法林剂量≤5mg/d的患者可以继续使用华法林；用药剂量高于5mg/d的患者强调权衡利弊，个体化制定抗凝方案。充分与孕妇沟通且告知更换抗凝药物可能导致的栓塞风险，谨慎选择低分子肝素等不透过胎盘屏障的抗凝药物替代华法林。新型抗凝药物Xa因子抑制剂(如利伐沙班或阿哌沙班)等，也有药品相关新生儿出血性疾病报道，孕妇禁用。【解读】华法林作为机械瓣膜置换术后首选口服抗凝药物，通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物的相互转化而发挥其抗凝作用，但华法林有明确的剂量依赖性胎儿致畸作用，当用药剂量>5mg/d，造成胎儿鼻发育不良、骨骺脱离、视神经萎缩、神经发育迟缓等，引发流产、早产、死产等不良后果[\t"/CN119323202003/_blank"31]。同时，华法林抗凝作用增加围产期产妇出血等并发症[\t"/CN119323202003/_blank"32]。"2019指南"沿用了2014美国心脏病协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)《心脏瓣膜病患者管理指南》及2017AHA/ACC《心脏瓣膜病患者管理指南更新》中对妊娠期机械瓣膜术后患者给予抗凝药物建议：患者尽量服用华法林4～9个月，并同时进行国际标准化比率(internationalnormalizedratio，INR)监测，维持INR在1.5～2.0之间[\t"/CN119323202003/_blank"33]。具体建议包括：妊娠早期，对基础华法林用量≤5mg的患者，建议继续华法林治疗；如果孕早期患者基础华法林用量>5mg，建议充分与患者沟通，谨慎决定是否更换不通过胎盘屏障的低分子肝素，以避免因更换抗凝药物导致的栓塞事件。如更换为低分子肝素，每日最少注射2次低分子肝素且给药后4～6h应测量抗Xa水平，根据目标值0.8～1.2U/ml随时调整剂量[\t"/CN119323202003/_blank"34]。分娩前3～5d，瓣膜置换术后孕妇均应停用华法林，推荐使用半衰期短的普通肝素7500单位间隔12h皮下注射，调整INR在1.0左右行剖宫产手术较为安全。停止肝素抗凝后应在24h内引产或分娩，使用阿司匹林者分娩前停药4～7d以上。华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养。四、分娩方案选择妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可首选39周阴道试产，失败后可行剖宫产术。严重高血压患者阴道分娩时可采用硬膜外镇痛，以缓解疼痛对血液动力学的影响，避免产程过长，尤其应缩短心脏负荷最重的第二产程；必要时器械助产，严密监测孕妇的临床症状、心脏失代偿风险。所有mWHOⅢ～Ⅳ级的孕产妇具有全麻状态下剖宫产指征。"2019指南"特别强调分娩前低分子肝素应至少停用12h以上，或使用半衰期短的普通肝素7500单位间隔12h皮下注射，分娩普通肝素停药至少4～6h。孕妇停止抗凝后24小时内可进行引产或分娩，产科医生应尽可能缩短产妇无抗凝覆盖时间，抗凝药物的合理使用直接关系到致死性并发症发生。"2019指南"用一个章节详细论述和专门强调了妊娠心脏团队的重要作用。针对心功能Ⅱ～Ⅲ级、Ⅲ级、Ⅳ级孕妇，分娩所需团队的最低要求是具备妊娠合并心脏病高危妊娠管理经验的心脏病专家、产科医生和麻醉医生。【解读】全身麻醉是否对妊娠合并心脏病患者有益尚且存在争议。我国"2016共识"认为有严重并发症如心衰、肺水肿未有效控制者、特殊病例如艾森曼格综合征等复杂心脏病、重度肺动脉高压者应在全身麻醉下行剖宫产术。但越来越多的证据证明重度肺动脉高压分娩不应首选全身麻醉，全麻药物可不同程度的抑制心脏功能、影响新生儿Apgar评分和增加肺部感染风险等，对改善高危产妇的预后不利。最新报道建议肺动脉高压产妇在34～36周行择期剖宫产，首选连续硬膜外阻滞麻醉或小剂量腰硬联合麻醉[\t"/CN119323202003/_b