自身免疫性脑炎诊疗指南【2019版】

自身免疫性脑炎概述（autoimmune泛指一类由自身免疫机制介NMDAAEAE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑AE范畴。病因和流行病学NMDARNMDARAE的诱因。AE10％～201/10万左右。抗NMDARAEAEGADCASPR2、IgLON5、、DPPX等。AE相关的抗神经抗体包括两类：①抗细胞内抗原抗体；②抗细胞表面抗体（91。表9-1自身免疫性脑炎相关的抗神经细胞抗体分类抗原抗原位置脑炎综合征例主要肿瘤类型抗体Hu神经元细胞核边缘性脑炎＞95％小细胞肺癌Ma2神经元细胞核仁边缘性脑炎＞95％精原细胞瘤GAD神经元胞浆边缘性脑炎25％两性蛋白神经元胞浆边缘性脑炎46％～79％CV2少突胶质细胞胞浆边缘性脑炎86.5％原抗体NMDA受体神经元细胞膜抗NMDA受体脑炎因性别、年龄而异卵巢畸胎瘤AMPAR神经元细胞膜边缘性脑炎65％GABABR神经元细胞膜边缘性脑炎50％小细胞肺癌LGI1神经元细胞膜边缘性脑炎5％～10％胸腺瘤CASPR2神经元细胞膜Morvan综合征，边缘性脑炎20％～50％胸腺瘤DPPX神经元细胞膜脑炎，多伴有腹泻＜10％淋巴瘤IgLON5神经元细胞膜脑病合并睡眠障碍0％--GlyR神经元细胞膜PERM＜10％胸腺瘤GABAAR神经元细胞膜脑炎＜5％胸腺瘤mGluR5神经元细胞膜脑炎70％霍奇金淋巴瘤D2R神经元细胞膜基底节脑炎0％--neurexin-3α神经元细胞膜脑炎----MOG少突胶质细胞膜ADEM等0％0％病等。neurexin-3alpha.突触蛋白-3α。GAD.glutamicaciddecarboxylase，谷氨酸脱羧酶。CASPR2.contactinassociatedprotein2，接触蛋白相关蛋白样蛋白2。DPPX.dipeptidyl-peptidase-likeprotein-6，二肽基肽酶样蛋白-6。Amphiphysin.两性蛋白。NMDAR.N-methyl-D-aspartatereceptor，N-甲基-D-天冬氨酸受体。AMPAR.α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacid氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体。GABABR.γ-aminobutyricacidtypeBreceptor，γ-B型受体。LGI1.Leucine-richglioma-inactivatedprotein11。VGKC.voltage-gatedpotassiumDPPX.Dipeptidyl-peptidase-likeprotein，二肽基肽酶样蛋白。D2R.Dopamine2R2型受体。GlyR.Glycinereceptor，PERM.progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus，伴有肌强直及阵挛的进行性脑脊髓炎。MOG.myelinoligodendrocyteglycoprotein，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白。ADEM.acutedisseminatedencephalomyelitis，急性播散性脑脊髓炎临床表现CNS局灶性损害、脑干、小脑症状以及周围神经和神经肌肉接头受累等。3NMDARNMDARAE的最颞叶癫痫和近记忆力障碍为主要症状，常见的边缘性脑炎有抗LGI1抗体、抗GABABRDPPXIgLON5辅助检查具有以下一个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。CSF（＞510/CSF寡克隆区带阳性。MRIT2FLAIR异常信号，单T2FLAIR（除外非特异性白质改变和卒中PT（或基底节的高G异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。AE相关的特定类型的肿瘤例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤等。诊断根据《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的建议，AE诊断标准如下：4个方面。（＜3个月神经与精神症状或者临床综合征。边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的一个或者多个。脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。基底节和（或者）间脑/下丘脑受累的临床表现。精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质性疾病。脑脊液异常：CSF白细胞增多（＞5×10/L；或者脑脊液细胞学呈淋巴CSF寡克隆区带阳性。神经影像学或者电生理异常：MRIT2FLAIR异常信号，T2FLAIR（除外非特异性白质改变和卒中PT（或基底节的G或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。AE相关的特定类型的肿瘤：例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤等。确诊实验：抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法（indirectimmunofluorescenceassay，IIF）。基于细胞底物的实验（cellbasedassay，CBA）具有较高的特异性和敏感性。应尽量对患者的配对的1:11:10合理地排除其他病因AEAE。AEA、BD3个条件。AEA、B、CD4个条件。鉴别诊断感染性疾病病毒性脑炎、神经梅毒、细菌等所致的中枢神经系统感染、Creutzfeldt-Jakob病等。Wernicke青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起的中毒性脑病、放射性脑病等。CNS淋巴瘤等；颅内转移瘤。症、肾上腺脑白质营养不良、路易体痴呆、多系统萎缩、遗传性小脑变性等。治疗自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗等。NMDARNMDAR脑AE由相关专科进行手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。AE总体预后良好。80％左右的抗NMDAR脑炎患者功能恢复良好，病死率％～9.5GABABR抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。诊疗流程参见以下抗NMDAR脑炎。抗NMDAR脑炎NMDARNMDAR脑炎的最主要类型。临床表现儿童、青年多见，女性多于男性。2周至数周内达高峰。病前可有发热和头痛等前驱症状。主要表现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/运动障碍/自主运动，意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等。自主神经功能热等。CNS辅助检查300mmH2O100×106/L，脑脊液细胞学呈淋巴NMDAR抗体阳性。MRIMRI无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质点片FLAIRFLAIRT2高信号，病灶分布可超出边缘系统的范围。FDG-PET/CT可见代谢异常，以双侧枕叶代谢明显减低为主要特点。脑电图多呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波，异常δ刷是该病较特异性的脑电图改变，多见于重症患者。NMDAR14.3％～47.8CT罕见。诊断（9-1）NMDAR3（2016uol标准：1.61碍；③癫痫发作；④运动障碍/不自主运动；⑤意识水平下降；⑥自主神经功能障碍或中枢性低通气。NMDARCBA法抗体阳性为准。若仅有血清标CBATBAIIF最终确认。合理地排除其他疾病病因。治疗脑炎综合征61（参见诊断标准）NMDAR抗体检测：转染细胞（+脑炎综合征61（参见诊断标准）NMDAR抗体检测：转染细胞（++-）血清（+）而脑脊液（-）血清抗体检测：大鼠海马与小脑组织血清（+）血清（-）确诊抗NMDAR脑炎不能确诊抗NMDAR脑炎图9-1 抗NMDAR脑炎诊疗流程图9-2抗NMDAR抗体脑炎的免疫治疗程序抗LGI1抗体相关脑炎LGI1LGI1类型之一，病变以海马区受累为主，也可累及基底节区。临床表现多见于中老年人，男性多于女性。多数呈急性或者亚急性起病。主要症状包括：癫痫发作、近事记忆力下降、精神行为异常。癫痫发作：以各种形式的颞叶癫痫常见。面-臂肌张力障碍发作（faciobrachialdystonicseizure，FBDS）是该病特征作。发作时间通常短暂，一般＜3秒，发作频繁时可达每日数十次，可同时伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、意识改变等。泌不当综合征（顽固性低钠血症）等。辅助检查液寡克隆区带可呈阳性。MRI多数可见单侧或者双侧颞叶内侧（杏仁体与海马）异常信号，部FLAIR相敏感，部分患者可见基底节区异常信号。（positronemissiontomography，PET）可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。脑电图FBDS现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。诊断FBDS。③脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。④头LGI1抗体阳性。治疗（9。参考文献GrausF,TitulaerMJ,BaluR,etal.Aclinicalapproachtodiagnosisofautoimmuneencephalitis.TheLancetNeurology,2016,15:391-404.Gresa-ArribasN,PlanagumaJ,Petit-PedrolM,etal.Humanneurexin-3alphaantibodiesassociatewithencephalitisandaltersynapsedevelopment.Neurology,2016,86:2235-2242.DalmauJ,LancasterE,Martinez-HernandezE,,etal.Clinicalexperienceandlaboratoryinvestigationsinpatientswithanti-NMDARencephalitis.TheLancetNeurology,2011,10:63-74.WangR,GuanHZ,RenHT,,etal.CSFfindingsinpatientswithanti-N-methyl-D-aspartatereceptor-encephalitis.Seizure,2015,29:137-142.DalmauJ,GleichmanAJ,HughesEG,etal.Anti-NMDA-receptorencephalitis:caseseriesandanalysisoftheeffectsofantibodies.TheLancetNeurology,2008,7:1091-1098.许春伶,赵伟秦,李继梅,等.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎一例.中华神经科杂志,2010,43:781-783.GuanHZ,RenHT,YangXZ,etal.Limbicencephalitisassociated