骨科前交叉韧带损伤诊疗指南

骨科前交叉韧带损伤诊疗指南前交叉韧带又称前十字韧带，位于膝关节内，起于股骨外侧髁部的内侧向前下方止于胫骨髁间棘前方，其功能是限制胫骨向前过度移位，是膝关节主要的稳定构造。前交叉韧带断裂早期若不及时治疗，将严重危害膝关节功能，影响生活与劳动，故应引起重视。【病因】

暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前交叉韧带损伤。如屈膝时，外力从前向后加于股骨，或外力从后向前撞击胫骨上端，均可引起前十字韧带断裂。膝关节前脱位常由于过伸引起，必然伤及前十字韧带。如为过度外展引起，可同时发生内侧副韧带断裂，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。

【临床表现】

新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。1．新鲜前十字韧带断裂主要表现为：（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；（2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗；2．陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；【检查】1．膝关节X线检查可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。偶尔可见Segond骨折。2．MRI检查关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现；前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现；韧带的形态消失，出现骨质增生表现。3．KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上。4．膝关节镜检查可见前十字韧带断裂端出血或小血块凝集。滑膜下韧带损伤在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常可提示本损伤的可能性。【诊断】外伤史和明显的膝部体征结合X线、MRI检查一般诊断不难。少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性痉挛，前抽屉试验阴性，需在麻醉下进一步检查。【鉴别诊断】1．后十字韧带断裂往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。（1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂；（2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感；（3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷；（4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。2．复发性髌骨脱位多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。（1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛；（2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。（3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性；（4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。【治疗】

1．急性期处理（1）膝关节冰敷以便消肿止痛；（2）关节制动，必要时加压包扎，减少再出血；（3）如没有条件近期手术，在肿痛减轻后，进行膝关节活动度练习和下肢肌力练习；（4）合并内侧副韧带损伤时，要在损伤后10天内限期行急诊手术治疗。如果存在关节活动障碍的要在关节活动范围接近正常后再手术。"2．手术治疗前十字韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前十字韧带；（1）手术的最佳时机是在术后三个月之内；（2）关节镜下前十字韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快；（3）目前重建前十字韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。（4）重建前十字韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等；（5）重建前十字韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等；（5）合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗【并发症及其处理】1．感染处理：抗感染治疗，必要时需行关节镜清理。2．内固定物松动脱出：翻修。3．膝关节僵硬：手法锻炼，必要时麻醉下松解。【分级和诊治指导】按照关节松弛度分级分级标准诊治指导责任医师1级较对侧前向松弛小于3mm保守治疗，健康指导，功能锻炼一线医师（主治医师+住院医师）2级较对侧前向松弛3mm-5mm结合症状，如有关节不稳，需韧带重建；若无明显症状，保守治疗专科三线医师（主任医师+副主任医师）3级较对侧前向松弛大于5mm交叉韧带重建术专科三线医师（主任医师+副主任医师）【入院标准】年龄相对较轻，对活动及关节功能要求高者；膝关节不稳症状明显，如打软腿、不敢用力等；MR证实前交叉韧带断裂【特殊危重指征】膝关节严重外伤，多见于脱位伤，有前交叉韧带断裂同时，合并后交叉韧带、侧副韧带断裂，合并血管神经损伤。合并严重内科疾病。【会诊标准】合并重大内科疾病，如难以控制的高血糖、高血压、心律失常等：相关科室会诊；术前合并血管、神经损伤，请显微外科、血管外科会诊。【谈话要点】1．手术指征及必要性2．移植物、固定方式的选择3．手术风险，如感染、松动、下肢深静脉血栓及肺栓塞等4．术后功能锻炼的重要性及指导锻炼方法5．治疗费用及住院天数【出院标准】体温正常切口疼痛评分小于2分，无红肿、渗出，无明显炎症表现；膝关节积液量不大患肢可直腿抬高【出院指导】术后6周：被动屈曲达90°，脱拐行走；术后10周-3个月：主动屈伸膝关节基本与健侧相同，可进行各项功能测试；术后4个月-6个月：全面