临床药源性心衰病因、临床表现、诊断、致病药物及预防治疗

临床药源性心衰病因、临床表现、诊断、致病药物及预防治疗一、什么是药源性心衰？药源性心力衰竭指由药物诱发心功能直接或间接受损，导致心肌收缩力减弱，心脏负荷加重或心室舒张期顺应性下降，导致心功能减退，心排出量减少，外周静脉血液淤积，心泵血能力降低到不足以维持机体生理代谢需要而产生的一系列综合征。二、药源性心衰有何表现？如何诊断？表现为原有心力衰竭程度加重或无心功能不全的患者出现心力衰竭，可呈急性左心衰竭，在短期内死亡，也可表现为心力衰竭逐渐加重，临床上可出现左心功能不全、右心功能不全或全心衰竭的症状和体征。符合药源性心衰的4条诊断标准[1]，即：①在用药期间或突然停药后有典型的左、右心或全心功能衰竭表现；②心电图、超声多普勒有相应改变；③停药配合相应治疗，症状多数缓解，再用可重新诱发，改换药物品种后未再复发；④能排除非药源性因素。三、可以导致心衰的药物有哪些？1、降糖药物（1）噻唑烷二酮类药物代表药物：罗格列酮、吡格列酮等可能机制或临床研究：噻唑烷二酮类药物可导致水钠潴留、体液过多而诱发或加重心力衰竭，增加心力衰竭或心血管病死亡风险。充血性心力衰竭或NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ的患者应该避免使用。（2）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂代表药物：维格列汀、西格列汀、沙格列汀等可能机制或临床研究：接受沙格列汀治疗的患者心衰住院率升高。一项对美国保险索赔数据库的观察性研究分析发现，西格列汀也增加了心衰住院率。在一项包含所有维格列汀、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利拉利汀及度格列汀随机试验的Meta分析中，服用任何DPP-4抑制剂的患者急性心衰风险均增高，提示可能是类效应。2、降压药物（1）α1受体阻滞剂代表药物：哌唑嗪、多沙唑嗪等可能机制或临床研究：α1受体阻滞剂可能导致低血压和水钠潴留。与氯噻酮相比，接受多沙唑嗪的患者心衰风险增加一倍。射血分数降低的心衰（HFrEF）患者应慎用。（2）钙通道阻滞剂（CCB）代表药物：硝苯地平可能机制或临床研究：大多数的CCB（除氨氯地平、非洛地平外）有负性肌力作用，会引起心衰失代偿和病死率增加，应避免使用。一项评估硝苯地平对心衰患者潜在获益的小型研究发现，硝苯地平明显加重心衰。心衰患者合并严重高血压或心绞痛时，可使用氨氯地平和非洛地平，但需注意引起腿部水肿的可能。（3）中枢α2受体激动药代表药物：可乐定、莫索尼定等可能机制或临床研究：心衰患者的交感神经肾上腺素能活性升高，活性升高与死亡率增加直接相关。中枢作用的α2肾上腺素能激动剂（如可乐定和莫索尼定），能减少交感神经传出，从而降低血浆去甲肾上腺素水平和血压。有报道显示，可乐定会导致心动过缓和房室分离。莫索尼定可致左室逆重构。3、非甾体抗炎药代表药物：布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、塞来昔布、罗非昔布

可能机制或临床研究：非甾体类解热镇痛药抗炎药可引起水钠潴留，小幅增加发生心力衰竭的绝对风险。此风险和剂量呈正相关。有心衰的患者应当尽量避免使用非甾体类抗炎药物。若必须使用，应按最低有效剂量和最短疗程合理使用。4、抗心律失常药物（1）I类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）代表药物：丙吡胺、氟卡尼可能机制或临床研究：丙吡胺是一种负性肌力药，对心衰患者具有明显的心肌抑制作用。丙吡胺同时具有诱发和加重心衰的作用。对于存在左室功能不全的患者，氟卡尼可显著抑制左室功能。在心衰或有结构性心脏病的患者中，应避免避免使用氟卡尼。（2）III类抗心律失常药代表药物：伊布利特、索他洛尔可能机制或临床研究：伊布利特，对左室功能降低（LVEF≤35%）患者的血流动力学影响不显著，但心衰是伊布利特诱发尖端扭转型室性心动过速的独立危险因素，可能是因这些患者已存在QT间期延长。索他洛尔同时具有II类β肾上腺素能阻滞和III类抗心律失常作用。索他洛尔在某些患者中可降低心肌收缩力并加重心衰，有左室功能不全的患者应慎用。（3）

IV类抗心律失常药代表药物：地尔硫䓬、维拉帕米可能机制或临床研究：地尔硫䓬和维拉帕米也具有负性肌力作用，在加重心衰方面比二氢吡啶类CCB更强，因为负性肌力作用不能被舒张血管作用所抵消。（4）其他抗心律失常药代表药物：决奈达隆可能机制或临床研究：决奈达隆抑制钙、钠和钾离子通道，并且同时是α和β肾上腺素能受体拮抗剂。ANDROMEDA研究发现，与安慰剂相比，决奈达隆组死亡率明显增加，死亡率增加主要源于心衰。决奈达隆与心血管死亡、卒中和心衰住院显著相关。因此，决奈达隆禁用于近期失代偿需要住院治疗，或NYHAIV级的有症状心衰患者。5、糖皮质激素代表药物：泼尼松、地塞米松可能机制或临床研究：糖皮质激素也是通过增加钠的重吸收导致液体潴留，一般来说短期小剂量的使用是安全，如果患者已有心力衰竭，而糖皮质激素又需要长期使用，使用前应权衡用药的获益和水钠潴留不利作用。6、抗真菌药物代表药物：伊曲康唑可能机制或临床研究：伊曲康唑被认为有潜在致心衰的作用，在伊曲康唑的说明书中明确提到服用伊曲康唑的患者中有发生充血性心力衰竭的报道，对于患有充血性心力衰竭或有充血性心力衰竭病史患者的使用应权衡利弊，尤其是在与CCB类联合使用时，风险会进一步加大，关于其机制目前上不明确。7、其他药物如抗肿瘤药物顺铂、紫杉醇，抗癫痫药卡马西平、抗抑郁药西酞普兰、抗疟药氯喹、羟化氯喹、部分生物制剂（贝伐珠单抗、拉帕替尼、肿瘤坏死因子-α抑制剂等）等，也可引起心衰加重。四、如何预防或治疗？预防：①积极纠正药源性心力衰竭的高危因素，及早治疗影响心功能的原发疾病及诱发因素。②合理用药，掌握所用药物的药理作用、副作用、剂量、时机，严格掌握适应证。③使用过程中要注重患者心功能情况，如出现心力衰竭或原有心力衰竭加重，在考虑病因和常见诱因同时，要想到药物致心力衰竭的可能性，应详细追问用药情况。④在应用某些具有心脏毒性副作用的药物时，及时与营养心肌药物合用，以减轻药物对心