肺部超声急诊临床应用

肺部超声急诊临床应用正常肺组织含气体，因气体对超声的高反射性使得声像图难以显示正常的肺内结构，因此传统上肺部超声的应用受到限制，只是用来诊断胸腔积液和穿刺定位，直到Lichtenstein等人发现识别胸壁和胸膜表面引起的超声伪像，肺部超声检查技术可行。肺部超声征象是基于病理状态下气、液比例的变化，气体作为声波屏障阻碍声波的穿透，而液体促进声波的传播，从而产生不同的伪影。肺部超声是重症超声的一部分，在床旁使用超声探查肺部，具有无创、‌无辐射、‌实时动态等优点，‌这种非侵入性地操作被广泛应用于急诊危重症患者中。一、肺部超声征象胸膜线正常充气的肺，唯一能被检测到的组织是胸膜。操作者将探头垂直放置于肋间隙，脏壁层胸膜交界处形成的第一条高回声线，称胸膜线。胸膜线是壁层胸膜的标志，对应着肺的表面。对整个胸廓进行超声扫描获得的图像，主要起自胸膜线。“蝙蝠”征由上下相邻肋骨、肋骨声影和胸膜线的构成的蝙蝠样图像，即蝙蝠征，其中胸膜线是蝙蝠的身体，两侧肋骨充当蝙蝠的两翼。肺滑动肺随呼吸运动相对于胸壁的滑动，在超声上表现为脏、壁层胸膜间随呼吸的相互滑行，这种动态水平运动称肺滑动。肺滑动征的存在，说明脏、壁层胸膜之间没有气体或液体；胸膜没有发生粘连或融合。因此，肺滑动消失不只见于气胸，胸膜固定的患者肺滑动也消失，肺滑动主要用于排除气胸。海岸征或沙滩征。正常情况下，脏、壁层胸膜之间随呼吸运动时相对滑动，在M超图像上近场平行线对应着胸壁层，相当于大海；胸模线深方的回声线呈现沙砾状，是胸膜滑动的运动征象，如海岸边的沙滩。海岸征证实了肺滑动的存在。条码征或平流层征。在M超模式下图像表现为从近场到远场都为平行线，意味着肺滑动的消失｡肺点即“沙滩征”与“条码征”的交点，在正常肺组织与气胸的病理性肺组织之间的过渡区会产生肺点征象，提示气胸诊断。A线是胸膜线下2~3条平行、等距离的高回声线，源自超声波束在高反射的胸膜和探头之间的多重反射后形成的混响伪影。存在A线和肺滑动征是正常肺的标志，这两者提示肺充气正常，且胸膜腔无气体。

B线是源自胸膜线的垂直回声线，呈放射状彗尾伪像，随胸膜滑行而移动。B线的出现，意味着肺实质疾病引发静水压增高或毛细血管通透性增加导致小叶间隔增厚。孤立的B线不能认为是病理改变。在单一的肋间隙内有三条或更多的粗大B线，往往表示肺血管外肺水的增多或肺实质的病变｡

碎片征用于诊断肺实变。实变的肺叶边缘呈锯齿状不规则的高回声线，是肺炎患者在含气的肺组织和实变的肺组织间的交界面。组织样征肺泡内充填有液体或细胞碎片甚至肺泡塌陷，使得声阻抗降低，声波得以传播，肺实质回声强度似肝脏实质，称为“肝样变”，见于大叶性肺实变。支气管充气征在实变肺组织的支气管或细支气管内，气体未完全吸收，超声波遇气体产生散点或线条样高亮回声影。依据支气管内气体是否随呼吸运动而动态变化，分静态支气管充气征和动态支气管充气征。肺炎通常表现为动态支气管影，即支气管内潴留的气泡随呼吸产生动态、高回声的点状区域。四边形征是胸腔积液的征象。胸腔积液时将胸膜线和肺表面分离，与上下肋骨的声影一起构成四边形的形状，无回声区是胸腔内的积液。水母征是指被压缩的肺组织在大量的胸腔积液中就像漂浮的水母一样。肺部超声在急诊的应用1.急性呼吸衰竭的病因鉴别急性呼吸衰竭是急诊常见的危重症之一。迅速和准确的病因诊断决定着急诊医生能否进行正确的治疗，也关系着患者的预后。法国的Lichtenstein教授总结出了急诊床边超声检查方案（BedsidelungultrasoundinEmergency，BLUE），即蓝色方案。运用蓝色方案时，检查者双手（除去拇指）置于胸壁，左手上缘毗邻锁骨，右手下缘对应膈肌线，即双手覆盖区域相当于单侧肺区。上蓝点为左手第三、四掌指关节处；下蓝点为右手掌中心；膈肌点为下蓝点手小指外侧缘膈肌线向后与腋中线的交点；后侧壁肺泡胸膜综合征（posterolateralalveolarand/orpleuralsyndrome，PLAPS）点为下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点（图1）。改良BLUE方案是在BLUE方案基础上加用了后蓝点，也就是肩甲线与脊柱区域，以了解重力依赖区情况，提高了对肺实变和肺不张的诊断准确率。在相应蓝点进行扫查可以快速鉴别急性呼吸衰竭的可能原因，如肺水肿、肺栓塞、气胸、肺炎、慢性阻塞性肺病或哮喘持续状态。根据BLUE协议决策树（图2），第一步，判断是否有肺滑动征。如果有，则排除气胸，进入第二步。如果否，查找是否存在条码征，如果有，查找肺点来诊断气胸。第二步，扫查潜在的征象。A征象：A线伴有肺滑动。进一步扫查外周静脉，如存在血栓则考虑肺栓塞。如不存在血栓，则进入第三步。A’征象：A线伴肺滑动消失。B征象：多条B线，提示肺水肿。B’征象：提示肺炎，炎症累及胸膜，胸膜增厚粗糙，肺滑动消失，伴有多条B线。A/B征象：一侧胸腔扫查到A线，另一侧胸腔显示为B线，提示单侧肺炎。C征象：肺实质回声强度呈组织样征，似肝脏实质，提示肺实变。第三步,检查PLAPS的有无。如果存在，A征象加PLAPS则考虑肺炎，否则考虑COPD或哮喘。PLAPS：在后侧胸部检查时发现碎片征、组织样征、胸腔积液等局部肺炎的征象。2.机械通气的决策通过评估肺部超声评分可以帮助医生预测患者是否需要无创通气或转为有创机械通气。入院时肺部超声评分高与不良预后相关，有助于决定患者的转归。肺部超声也被用于机械通气时指导肺复张。‌3.评估气管插管《重症超声在重症相关操作中应用专家共识》指出，肺部超声通过观察双侧肺滑动征、窗帘征及膈肌位移状况，协助气道超声进一步确认气管插管的位置。对于气管‌拔管风险评估，‌在自主呼吸测试结束时进行肺部超声，‌可以识别有拔管失败风险的患者，预测拔管后是否需要呼吸支持。4.

安全建立与实施‌ECMO‌在体外膜肺氧合（‌ECMO）‌的准备过程中，肺部超声对于呼吸系统疾病的判断和基础状态的评估至关重要，评估ECMO支持的时机，选择ECMO的支持方式(VV/VA)；‌ECMO上机过程中引导安全建立，‌提高操作安全性；‌ECMO运行‌实施过程中，‌肺部超声可提供重要证据，‌协助目标性治疗和管理。5.引导胸腔穿刺置管超声引导胸腔穿刺置管能提高操作的成功率，并降低机械损伤的并发症，如气胸、皮下气肿、肝脾损伤等。《重症超声在重症相关操作中应用专家共识》指出，对于胸腔积液，通过肺部超声了解肋间血管位置，减少穿刺针误入血管的风险；了解膈肌位置及膈肌运动度，避免穿刺误伤膈肌；确定恰当的进针方向、进针深度，减少穿刺针损伤胸腔内脏器的并发症；有助于动态监测发现胸腔穿刺、引流相关的并发症。对于气胸，重症超声有助于发现气胸，确定气胸范围。肺部超声检查诊断气胸的敏感度、准确性及阴性预测值远高于胸部X线检查，与CT检查接近。当肺部超声扫查到肺滑动征消失，出现条码征、肺点时可诊断气胸

。三、肺部超声的优势1.快速诊断肺部超声可以在床边快速操作，避免了危重患者转运的风险，适合于急诊环境下的快速诊断。2.动态监测肺部超声可以在短时间内反复操作，洞察危重患者的病理生理状态，实时监测病情。3.精准治疗肺部超声可以进行胸腔积液量的评估，用积液回声的特性评估胸腔积液的性质。精准定位肺部积液，这在急诊中对于液体管理非常有帮助，通过肺部超声评分，医生可以评估患者的液体状况，从而做出更好的治疗决策。4.引导有创操作通过肺部超声的定位，安全引导有创操作穿刺置管，减少并发症。5.无创性检查肺部超声是一种无创性检查，不会对患者造成痛苦，避免辐射暴露，对于妊娠患者来说是一个很好的选择。尽管肺部超声在急诊中的应用有诸多优势，但也存在一定的局限性。患者的特殊病理生理状态可能会使得超声波束衰减、分辨率下降，难以获得高质量胸部超声图像，如重度