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文档简介

新技术、新项目申报表项目名称申请科室申报负责人申报日期医务科制填写说明本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。申报科室应如实填写，不够可另附页。本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。开展新技术、新项目申请表编号：拟开展技术名称开展科室或诊疗组协作科室或诊疗组主持人职称技术类别诊断检查类□治疗康复类□综合类□技术来源引进□改进□创造□技术等级国家级□省级□市级□院级□发展方向常规应用□申报课题□常规应用+申报课题□一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）：二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、人力配备、设备支撑、科室协作等）：三、适用范围（适用证、禁忌症等）：四、预期效果（社会效益、经济效益等）：五、可能出现的风险及处理预案（可附患者知情同意书）：六、科室意见：科主任签名：年月日七、相关职能部门评审意见（包括院感、设备、药学、医保物价等）：八、医务科审核意见：医务科科长签名：年月日九、伦理委员会审核意见：主任意见：

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