第四节 抗慢性心功能不全药课件

19慢性心功能不全第四节

抗慢性心功能不全药了解抗CHF的药物分类掌握强心苷的作用、用途、不良反应及防治

19慢性心功能不全又称慢性心功能不全，是一种多原因多症状的“超负荷心肌病”。作为多种心脏病的终末阶段，CHF是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,

CHF）19慢性心功能不全心肌收缩力↓心率↑心脏前后负荷↑心肌耗氧量↑充血性心力衰竭病理变化同时RAAS↑外周阻力↑，心脏前后负荷↑CHF时：心肌肥厚与重建心脏收缩和舒张功能障碍↑心功能障碍心输出量↓

神经激素↑（RAAS，CA）血管收缩心肌β1受体↓后负荷↑水钠潴留血容量↑静脉淤血血管肥厚、变型心肌收缩力↓心肌肥大、变型前负荷↑心力衰竭的发生机理19慢性心功能不全呼吸困难：夜间阵发性CHF临床表现咳嗽，咳粉红色泡沫痰心脏扩大，心率增快，收缩期杂音肝大，水肿，颈静脉怒张19慢性心功能不全CHF诱因感染

呼吸道感染最常见心律失常

房颤是诱发心力衰竭的重要因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。血容量增加

如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。过度体力劳累或情绪激动治疗不当

如不恰当停用洋地黄类药物或降压药等。原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风心病出现风湿活动，合并甲亢或贫血等。19慢性心功能不全治疗CHF药物的分类一、正性肌力药物1、强心苷类：2、非强心苷类：

1）儿茶酚胺类：多巴胺多巴酚丁胺

2）磷酸二酯酶抑制药：米力农氨力农二、减负荷药1、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等2、血管扩张药：肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠3、钙拮抗药：氨氯地平19慢性心功能不全三、作用于神经体液调节药：1、RAAS抑制药血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利等

血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦

2、受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔治疗CHF药物的分类心功能障碍心输出量↓

神经激素↑（RAAS，CA）血管收缩心肌β1受体↓后负荷↑水钠潴留血容量↑静脉淤血血管肥厚、变型心肌收缩力↓心肌肥大、变型前负荷↑强心苷扩血管药利尿药19慢性心功能不全（一）强心苷类cardiacglycosidesOOOHCH3CH3HOC18H31O912ACBD173糖——增加水溶性，作用增强，时间延长苷元——正性肌力作用不饱和内酯环甾核一、正性肌力作用药19慢性心功能不全根据作用强度、起效快慢和作用持续时间分三类：慢效：洋地黄毒苷digitoxin中效：地高辛digoxin（常用）速效：毛花苷丙cedilanide

毒毛花苷KStrophanthinK

（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全【体内过程】1.吸收:

洋地黄毒苷:90-100%

地高辛:60-85%宜口服给药毛花苷丙:20-40%毒毛花苷K:2-5%宜静脉给药（一）强心苷类一、正性肌力作用药药物起效时间给药途径t1/2洋地黄毒苷慢PO7d地高辛中PO36h毒毛花苷K快iv11h胃肠道吸收个体差异大19慢性心功能不全2.分布:心、肾浓度高，肝、骨骼肌、视网膜有分布与血浆蛋白呈不同结合：洋地黄毒苷：97%；地高辛：25%；毛花苷丙、毒毛花苷K：5%【体内过程】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全3.消除洋地黄毒苷:主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄,

消除缓慢,易蓄积。地高辛:肝代谢少，大部分以原形经肾排泄（60-90%）毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，体内消除与地高辛相似毒毛花苷K：主要以原形经肾排泄（90-100%）消除快。【体内过程】（一）强心苷类一、正性肌力作用药3.代谢、排泄19慢性心功能不全1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）2.负性频率作用（negativechronotropicaction）3.负性传导4.其他【药理作用】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全1.增强心肌收缩力（正性肌力作用）1）提高心肌收缩的最高张力和收缩速度，增加衰竭心脏的排出量2）降低衰竭心脏的心肌耗氧量【药理作用】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全【药理作用】（一）强心苷类一、正性肌力作用药心肌收缩力↑心脏收缩期心排血时间↓舒张期延长静脉回流↑窦弓反射交感神经张力↓、迷走神经张力↑外周阻力↓↑衰竭心脏的排出量正常心脏：增加收缩力的同时，收缩血管，外周阻力增加，心排出量不增加19慢性心功能不全心肌耗氧量取决于心肌收缩力、心率、心室壁肌张力（心室容积）心率↑心室容积↑心室壁肌张力↑心衰时耗氧量↑【药理作用】（一）强心苷类一、正性肌力作用药↓↓↓耗氧量↓使心排出充分，心脏内残留血减少负性频率19慢性心功能不全2.减慢窦性频率：间接作用心肌收缩力↑

心输出量↑

窦弓压力感受器刺激↑

迷走神经兴奋性↑

抑制窦房结

降低衰竭心脏的心率。【药理作用】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全3.负性传导a.房室结传导↓:b.浦氏纤维传导↓:c.心房传导↑:【药理作用】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全4.其它1)收缩血管→外周血管阻力↑2)肾脏:有利尿作用a.

正性肌力作用后,肾血流量增加所致b.抑制肾小管Na+-K+-ATP酶→Na＋再吸收降低有关3)对神经系统的作用：治疗量：兴奋副交感神经中枢

中毒量：

a.兴奋CTZ→恶心呕吐b.增强交感神经活性19慢性心功能不全【作用机制】（一）强心苷类一、正性肌力作用药抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶抑制Na+-K+交换，使心肌细胞内Na+↑促进Na＋–Ca2+交换心肌细胞内Ca2+↑此外细胞内Ca2+量增加，还能增强Ca2+内流,此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+,即“以钙释钙”的过程,促进内钙释放增加。19慢性心功能不全1.CHF：1)对症治疗2)对不同原因引起的CHF疗效不同：a.最好：伴有房颤和房扑或心室率快的CHF；b.疗效较好：瓣膜病、风湿性心脏病（除二尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血压引起的CHF。

【临床应用】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全c.疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者。易中毒。d.疗效差：重症贫血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量产生障碍。e.无效：伴有机械性阻塞的CHF，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。

CHF基础用药：地高辛+利尿药+ACEI1.CHF：【临床应用】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全2.治疗某些心律失常1)心房纤颤兴奋迷走神经或对房室结的直接作用→房室传导↓→心室率↓。【临床应用】（一）强心苷类一、正性肌力作用药2)心房扑动

缩短心房的ERP，使扑动→颤动→房室传导↓→心室率↓。

有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。3)阵发性室上性心动过速

不为首选，现已少用。19慢性心功能不全1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、厌食。最常见的早期中毒症状，停药指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；【不良反应】（一）强心苷类一、正性肌力作用药2.神经系统反应旋晕、头痛、失眠、幻觉视觉障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期特有中毒症状，停药指征之一；19慢性心功能不全3.心脏反应严重反应，各种心律失常a.快速性轻:室性早搏(是早期中毒症状)二联律三联律重:室性心动过速甚至室颤b.房室传导阻滞

c.窦性心动过缓

60次/分以下，停药指征之一。【不良反应】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全1.避免诱发中毒的因素：

1)低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症

2)老年人、肾功不良、近期用过

3)病理状态：急性心梗、慢阻肺等

4)合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加1倍，维拉帕米使之增加70%；排钾利尿药加重强心苷中毒。心苷【中毒预防】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全2.监测强心苷的血药浓度3.警惕中毒先兆的出现和停药指征停药指征：胃肠道反应、视觉障碍、室性早搏，窦性心动过缓【中毒预防】（一）强心苷类一、正性肌力作用药19慢性心功能不全1.轻度：补钾

2.中度：苯妥英钠【中毒治疗】（一）强心苷类一、正性肌力作用药3.危及生命者：地高辛抗体19慢性心功能不全(二)非强心甙类正性肌力作用药

多巴酚丁胺选择性的β1受体激动药，明显增加心肌收缩力，改善衰竭心脏的功能，增加心排血量。主要用于急性心肌梗死后的CHF患者。磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农、维司力农

cAMP↑→正性肌力和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑主要用于对强心苷、利尿药和血管扩张药疗效不佳的患者。

19慢性心功能不全二、减轻心脏负荷药（一）利尿药:心功能不全与体内的水钠潴留两者形成恶性循环有关，利尿药是治疗慢性心功能不全的基础药物。

（二）血管扩张药:血管扩张药降低心脏负荷，减轻CHF患者的症状

19慢性心功能不全早期促进水、钠排泄，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷，改善心脏的泵血功能；长期使用，排钠作用减少，钠钙离子交换减少，钙离子内流减少，血管平滑肌张力和收缩程度降低，减轻心脏后负荷，改善心脏的泵血功能。

（一）利尿药

氢氯噻嗪呋塞米19慢性心功能不全（二）血管舒张药扩张静脉，减少回心血量，降低心脏前负荷，缓解慢性心功能不全导致的肺部淤血症状，也可减轻体循环淤血症状。舒张小动脉，可降低外周阻力，降低心脏后负荷，从而改善心功能，增加心排血量，改善动脉供血。

19慢性心功能不全三、作用于神经体液调节的药物

临床试验证明：ACEI能缓解心衰症状，又能↓CHF的病死率及改善预后。基础研究证明：ACEI能逆转左室肥厚，防止心室重构等。19慢性心功能不全1.ACEI1．减少ATⅡ的生成2．减少缓激肽的降解3．预防和逆转心血管重构现广泛用于CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用。

（一）RAAS抑制药19慢性心功能不全2.AT1受体拮抗药拮抗由ACE形成的ATⅡ，也能拮抗由糜酶旁路形成的ATⅡ，作用更加彻底。

作用与ACEI药相似不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。

（一）RAAS抑制药19慢性心功能不全（二）β受体阻断药慢性心功能不全时，由于心排血量↓→交感神经兴奋性反射性增强→