道路交通事故自行解决协商简单协议书

道路交通事故自行解决协商简单协议书精选本合同目录一览1.协议背景与目的1.1道路交通事故概述1.2双方自行协商解决的意愿2.当事人信息2.1甲方（受伤方）信息2.2乙方（责任方）信息3.事故情况确认3.1事故发生时间3.2事故发生地点3.3事故经过描述4.损害赔偿内容4.1医疗费用4.2误工损失4.3交通费用4.4财产损失5.赔偿金额与方式5.1赔偿总金额5.2赔偿支付方式5.3赔偿支付期限6.事故责任认定6.1责任划分比例6.2乙方承担的责任7.争议解决方式7.1协商解决7.2第三方调解7.3法律途径8.协议的生效与终止8.1协议生效条件8.2协议终止条件9.保密条款9.1保密内容9.2保密期限10.法律适用与管辖10.1适用法律10.2争议管辖法院11.其他条款11.1双方约定的其他事项11.2附加条款12.签字盖章12.1甲方签字12.2乙方签字12.3盖章13.附件13.1事故现场照片13.2相关医疗资料13.3财产损失证明14.合同签署日期第一部分：合同如下：1.协议背景与目的1.1道路交通事故概述1.2双方自行协商解决的意愿甲乙双方愿意通过友好协商，自愿平等地解决此次交通事故所引起的损害赔偿问题，特此签订本协议。2.当事人信息2.1甲方（受伤方）信息甲方：姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号：________住址：________联系方式：________2.2乙方（责任方）信息乙方：姓名：_______性别：_______年龄：_______身份证号：________住址：________联系方式：________3.事故情况确认3.1事故发生时间本事故发生于____年__月__日____时____分。3.2事故发生地点事故发生在____省____市____县（区）____路____段。3.3事故经过描述甲乙双方确认，事故发生时，甲方驾驶车辆自____方向行驶，乙方驾驶车辆自____方向行驶。由于乙方未遵守交通规则，导致车辆碰撞。事故发生后，甲乙双方均未报警。4.损害赔偿内容4.1医疗费用甲方因本次事故造成的医疗费用共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。4.2误工损失甲方因本次事故造成的误工损失共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。4.3交通费用甲方因本次事故造成的交通费用共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。4.4财产损失甲方因本次事故造成的财产损失共计人民币（大写）：____元整（小写）：____元。5.赔偿金额与方式5.1赔偿总金额乙方应支付给甲方的赔偿总金额为人民币（大写）：____元整（小写）：____元。5.2赔偿支付方式乙方同意于本协议签订之日起____个工作日内，将赔偿款项一次性支付给甲方。赔偿款项可以通过银行转账方式支付至甲方指定的账户。5.3赔偿支付期限乙方应在本协议签订之日起____个工作日内完成赔偿支付。6.事故责任认定6.1责任划分比例甲乙双方经协商，同意此次事故的责任划分如下：乙方承担____%的责任，甲方承担____%的责任。6.2乙方承担的责任乙方应承担的赔偿金额为：人民币（大写）：____元整（小写）：____元。7.争议解决方式7.1协商解决甲乙双方应本着公平、公正、合理的原则，通过友好协商解决本事故所引起的任何争议。7.2第三方调解如双方协商不成，可以共同请求第三方进行调解。7.3法律途径如调解不成，甲乙双方同意提交____省____市____县（区）人民法院解决。8.协议的生效与终止8.1协议生效条件本协议自甲乙双方签字或者盖章之日起生效。8.2协议终止条件本协议在甲乙双方履行完毕所有赔偿责任后终止。9.保密条款9.1保密内容甲乙双方同意，本协议的内容和签署过程予以保密，不得向第三方披露。9.2保密期限保密期限自本协议生效之日起算，至协议终止之日起____个月。10.法律适用与管辖10.1适用法律本协议的签订、效力、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。10.2争议管辖法院如发生争议，甲乙双方同意提交____省____市____县（区）人民法院解决。11.其他条款11.1双方约定的其他事项甲乙双方同意，本协议以外的其他事项，可以另行协商，并签订补充协议。11.2附加条款本协议附件如下：附件一：事故现场照片附件二：相关医疗资料附件三：财产损失证明12.签字盖章12.1甲方签字甲方（受伤方）：________________12.2乙方签字乙方（责任方）：________________12.3盖章甲方（受伤方）盖章：____________乙方（责任方）盖章：____________13.附件13.1事故现场照片13.2相关医疗资料13.3财产损失证明14.合同签署日期本协议于____年__月__日签署。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定义第三方是指在本合同签订后，甲乙双方因争议无法通过协商解决，而共同选择的具有调解或仲裁资格的个体或机构。第三方可以是国家机关、社会组织、专业调解机构、律师等。15.2第三方介入的条件当甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，且无法通过协商解决时，任何一方均可向第三方提出介入请求。第三方在接到请求后，应在____个工作日内做出回应。15.3第三方选择甲乙双方应在争议发生前共同确定第三方，如未能提前确定，任何一方可在争议发生后的____个工作日内提出第三方候选人，并由双方共同决定。16.第三方职责16.1调解职责第三方应公正、公平地审理双方的争议，并促使双方达成调解。16.2裁决职责如双方在____个工作日内未能达成调解，第三方应做出最终裁决。17.第三方责任限额17.1第三方在履行职责过程中，因故意或重大过失造成甲乙双方损失的，应承担相应的赔偿责任。17.2第三方赔偿责任上限为人民币（大写）：____元整（小写）：____元。18.第三方费用18.1第三方介入的费用由甲乙双方共同承担。18.2甲乙双方应在第三方做出裁决前支付相关费用。19.第三方决定的效力19.1第三方做出的调解或裁决，甲乙双方应予以遵守。19.2甲乙双方不得就第三方做出的调解或裁决再行提起诉讼。20.第三方与其他各方的关系20.1第三方在本合同中仅为调解或仲裁的角色，不取代甲乙双方的权利和义务。20.2甲乙双方在第三方介入过程中，仍应履行本合同项下的义务。21.第三方介入后的额外条款21.1如第三方介入导致本合同的修改，甲乙双方应签署书面补充协议，并加盖公章。21.2第三方介入不影响本合同的生效和终止条款。22.签字盖章22.1甲方签字甲方（受伤方）：________________22.2乙方签字乙方（责任方）：________________22.3第三方签字第三方（调解/仲裁机构/个人）：________________22.4盖章甲方（受伤方）盖章：____________乙方（责任方）盖章：____________第三方（调解/仲裁机构/个人）盖章：____________23.合同签署日期本协议于____年__月__日签署。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：附件一：事故现场照片附件二：相关医疗资料附件三：财产损失证明1.事故现场照片1.1照片应清晰、完整，能够真实反映事故现场情况。1.2照片数量：至少____张。1.3拍摄时间：事故发生后的____小时内。1.4照片格式：jpg或png格式。2.相关医疗资料2.1资料包括：病历、诊断书、医药费发票等。2.2资料应真实、完整，不得有任何篡改痕迹。2.3资料提供时间：事故发生后的____天内。3.财产损失证明3.1证明包括：财产损失清单、维修费用发票等。3.2证明应清晰显示损失项目和金额。3.3证明提供时间：事故发生后的____天内。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为1.1甲方未按约定时间提供医疗资料、财产损失证明等。1.2甲方提供的资料不真实、不完整或不合法。1.3甲方未按约定时间支付赔偿款项。2.乙方违约行为2.1乙方未按约定时间支付赔偿款项。2.2乙方提供的资料不真实、不完整或不合法。3.第三方违约行为3.1第三方未按约定时间做出调解或裁决。3.2第三方做出的调解或裁决不公正、不公平。3.3第三方未按约定时间履行调解或裁决义务。4.违约责任认定4.1违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿对方因此造