医学教程 5思维障碍

思维障碍一、相关知识回顾思维人脑对客观事物的间接概括的反映，人类认识活动的最高形式，使人们不仅能反映由感觉器官所直接感知的事物，而且能够反映出事物间的内在联系。通过对事物的分析、比较、综合、抽象和概括来进行的，是一种用推理或判断间接反映事物本质的活动。思维的特点连贯性逻辑性实践性实际性目的性具体性二、思维障碍的定义由于某种外来的或体内的有害因素的影响，破坏了人脑正常的活动规律或扰乱了人的思维的逻辑进程；在病理的基础上倒退到低级的水平上进行分析和综合，抽象和概括，比较和联想，形成一些反乎常人的逻辑概念，作出了违反常人逻辑的判断和推理，从而丧失了正常的正确反映客观现实的思维能力，对现实进行了歪曲的反映。三、思维障碍的分类妄想（一）定义妄想是在病理基础上产生的歪曲的信念、错误的判断和推理。表现为病人对某种虚构的不真实的思想内容坚信不移，病人的这些思想和信念，在内容上是完全缺乏事实根据，完全违背思维的逻辑规律，甚至是极端荒诞无稽的。妄想（二）性质①病理性的歪曲信念；②病态的推理和判断。

妄想（三）特征①病态的坚信。不能被说服。尽管与事实不符但不能为事实所纠正。②自我卷入。妄想都是涉及自我的，均涉及个体的各种需求和切身利益。③个人独有。这一点尤其具有鉴别意义。（四）分类病理起源primarydelusion：发生前精神正常；突然出现，很快确信，迅速发展；与当时处境、心情等没有可理解的联系。secondarydelusion：常继发于各种幻觉，也可继发于心境障碍、意识障碍、记忆障碍、或智能缺陷导致的判断推理错误，以及在精神刺激和暗示等基础上产生。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状（四）分类内容性质1、被害性质的妄想1.1关系妄想（delusionofreference）援引观念或牵连观念病人把周围环境中一些实际与他无关的现象，都牵连到自己身上，并错误的认为都是针对他的，常与被害妄想交织在一起。1.2被害妄想（delusionofpersecution）病人无中生有地坚信周围某些人或某些集团对他进行不利的活动，进行打击、陷害、谋害和破坏。迫害的手段主要有跟踪、监视、下毒等。患者受妄想的支配可出现拒食、逃跑或采取控告、自卫、自伤、伤人等行为。1.3物理影响妄想（delusionofphysicalinfluence）又称被控制感。患者觉得自己的思想、情感和意志行为等都受到外界某种力量的控制，如电波、超声声波，或特殊的先进的仪器的控制，而不能自主。1.4嫉妒妄想患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有所爱。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截取拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻找私通情人的证据，甚至暴力拷问以寻找私通情人的证据。可见于精神分裂症、更年期精神障碍、慢性酒精中毒。1.5被窃妄想（delusionofbeingstolen）毫无根据地认为自己的东西被人偷窃。该症状多见于脑器质性精神障碍如老年性痴呆，与患者记忆力下降有关系。2、夸大色彩的妄想2.1夸大妄想（grandiosedelusion）内容主要涉及非凡的才智、能力和发明创造，至高无上的权利和地位，大量的财富等。躁狂症患者的夸大妄想与现实有一定联系，与心境相配合；精神分裂症的夸大妄想脱离现实和个人学识水平，具有明显的不可信或不可理解性；脑器质性精神障碍患者的夸大妄想最为荒谬离奇。2.2发明妄想病人坚信自己在某方面已做出了非凡的发明创造，并取得了无与伦比的科学成果，已经获得了诺贝尔奖金等。2.3钟情妄想（delusionofbeingloved）患者坚信自己被异性所钟情，对方多数是比自己地位高的名人。2.4非血统妄想（delusionofnonconsanguinity）患者坚信自己不是目前的父母所生，自己的亲生父母另有其人，而且多为当今名人。有的患者坚信自己是历史著名人物的后裔。不相信任何证明目前亲生关系的证据。有学者认为非血统妄想具有原发妄想性质，多见于精神分裂症。3、自我贬斥性质的妄想3.1罪恶妄想（delusionofguilt）又称自责自罪妄想，患者坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致拒绝吃饭坐以待毙。患者多将微小的过错视为罪恶。3.2疑病妄想（hypochondriacaldelusion）患者坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。可继发于感觉障碍。多见于精神分裂症、重性抑郁等。4、其他类型的妄想4.1被洞悉妄想（delusionofbeingrevealed）又称内心被揭露感、内心被洞悉感或读心症。患者感到自己内心的想法或者自己的私密活动，自己没有说出来而别人都能知道。4.2变兽妄想（delusionofmetamorphosis,lycanthropy）病人确信自己变为某种动物，如狗、猪等，并有相应的行为异常，如吃草，爬在地上等。4.3特殊意义妄想（delusionofspecialsignificance）可视为关系妄想的发展形式，患者认为周围平常的事情不仅与自己有关系，而且还有特殊含义。此种妄想结构多较抽象和脱离现实，常见于精神分裂。

4.5附体妄想认为某种鬼神或精灵依附在自己身上。（四）分类结构前者发展缓慢，结构严密，内容前后相互联系，逻辑性很强，逐渐发展成系统化，且有不断泛化的趋势。病人将周围的所闻所见与固定的妄想观念交织在一起，形成一种结构严密的系统性妄想。病人描述起来头头是道，绘声绘色，外行人甚至对他的妄想信以为真，这种妄想叫做系统妄想。多见于原发性妄想。病人一般人格保存较完整。非系统性妄想，支离破碎，杂乱无章，内容零乱多变，前后矛盾，多见继发于意识障碍、智能障碍，以及其他感知觉障碍等。妄想产生的条件意识清醒、由于身体内外刺激物的作用，产生认知异常。意识障碍、产生带有恐怖性质的感知错幻。情绪障碍思维过程障碍人格障碍超价观念由某种强烈情绪加强了的、并在意识中占主导地位的观念，一般是以某种事实作为基础，由于强烈情绪的存在，病人对某些事实作出超过寻常的评价，并坚持这种观念，因而影响其行为。超价观念超价观念更接近于健康人的体验。超价观念是一种感情色彩浓厚、固执己见、顽固坚持的信念。这种观念具有强烈的感情因素的作用，并且不能通过相反的观念被纠正。为了坚持自已的观念，病人忍受着敌意、亏待或损害。超价观念相对于典型妄想有如下特点：（1）一定现实性：观念的产生多有一定事实根据。（2）一定可理解性：就患者的个性和经历而言，出现此类观念并不令人感到意外或不可理解，其推理过程也基本合乎逻辑。（3）随相应的情感反应而消长：超价观念受情感影响较大，对引起此观念的最初事件的情感“冷却”后，观念随之减弱或消退。强迫思维

强迫思维（obsessivethought）表现为某一概念、形象、想法等在脑子里反复出现，纠缠不休（强迫），明知没有必要，并且主动有意识地抵抗（反强迫），但是始终摆脱不掉，为此感到痛苦。强迫和反强迫是该症状的两个基本特征。常伴有强迫动作和行为。见于神经症，唯知苦恼，急于摆脱。强迫思维（1）强迫性穷思竭虑反复思考和追究一些对本人现实生活没有实际意义的问题。（2）强迫性怀疑反复怀疑刚刚做完的事情的正确性和可靠性，以至于反复检查与核实。常伴有强迫性核对与检查动作。（3）强迫性回忆反复回忆刚才做了哪些事情、顺序如何等，一定要分毫不差，否则焦虑万分，从头再想。（4）强迫性对立观念脑子里无法克制地冒出与自己的意愿或者公共道德相悖的念头，病人当时意识到是错误的、不允许的，但不能摆脱，致使病人十分恐惧不安。三、思维障碍的分类抽象和概括过程障碍

1、抽象概括水平下降

进行抽象概括的时候所依据的是事物和现象的具体、局部和表面的特点，而不是事物和现象的内在的、本质的特点。多见于大脑器质性损害和智力迟滞的患者。

2、抽象概括歪曲抽象概括的往往只是事物或现象的偶然或次要的联系，而抛弃了本质的东西。多见于精神分裂症患者。诗人在进行创作时，就有很多抽象概括过程的歪曲。联想过程障碍1、联想活动量和速度方面的障碍（1）思维奔逸（flightofthought）意念飘忽、联想过度。思维联想速度异常加快，表现为明显的话多和语速快，口若悬河。严重者除了短暂睡眠外几乎一刻不停地说话，直到声音嘶哑还不停地用手比划。此症状是躁狂症的典型表现之一

。在患者的言语中，上下句之间如果只因词语的同音或抻韵，而不顾其意义上关联与否，就随意地连结起来只因词句意义相关或字义相通而不管上下句之间是否有内存逻辑关系就任意地联结起来说话的主题很容易变动，常常一个问题未说完，接着就转移到另一个话题去，主题可以随着当时周围环境中所发生的变化或出现的新情况而转移男，28岁，临床诊断为躁狂症。医生几乎无法打断他的话，问他姓什么，他答：“姓王，大王的王，王者之气，气冲霄汉直捣黄龙，杨子荣打虎上山，（唱）唱不上去了，老了，夕阳无限好，只是近黄昏。昏头昏脑，婚姻是爱情的坟墓，医生你结婚了吧，我猜你老婆一定很漂亮，就像你的这条领带一样，是她送的还是情人送的？（伸手摸医生的领带）咦？外面什么声音，我去看看……”男，成年，农民，躁郁症躁狂状态。医生问：“你叫什么名字？”“我叫王子民，人民民主，老百姓翻身当主人，无产阶级专政，共产党领导，建设社会主义，到共产主义就按劳取酬，各取所需，这是我们大队长常说的。”见进来一解放军，病人马上举手行礼，一面说：“向解放军学习，向解放军致敬。”一边踏步走，一边唱：“雄纠纠，气昂昂，跨过鸭绿江”。（2）思维迟缓（inhibitionofthought）抑制性思维。思维联想速度异常缓慢，明显表现为话少、语速慢，语音低沉。严重时达到无言语的程度。有患者描述体验是“脑子生了锈，舌头像石头”。与之交谈时，检查者可以体察到患者努力认真回答的意愿，只是反应慢。常见于抑郁障碍。（3）思维贫乏（povertyofthought）思想贫乏。思维内容空洞贫乏，外在表现话少，但语速并不慢，更重要的特点是患者对此漠然处之，连体验都很少有，对任何问题都予以类似“不知道”、“没什么”、“还可以”等简单回答。平时也不主动说话，自述“脑子空虚，既无可想的，也无可说的”。常与情感淡漠、意志缺乏相伴出现，构成精分的三项基本症状。也可见于脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。思维迟缓&思维贫乏思维迟缓主要是联想速度的抑制思维贫乏是思维内容上的缺乏二者有本质不同（4）病理性赘述（circumstantiality）思维过程中主题转换黏滞，思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述，无法使他讲得扼要一点，一定要按他原来的方式讲完。外在表现是明显的啰唆。多见于脑器质性精神障碍如癫痫所致精神障碍及老年性ＭＤ等。

思维奔逸&病理性赘述同样是话多思维奔逸表现为不断变换新的话题病理性赘述表现为说不完一个话题，不厌其烦地讲述细枝末节，而且固执地要求别人不能打断男，成年，癫痫并伴有ＭＤ。当医生询问病人为何跛行时病人答：“我家在襄城襄阳的襄樊，在湖北省山区，那个地方解放前可苦了。我父母亲都死了，还有一个哥哥在襄樊，山区交通不便，可是我住在那个地方生活已经习惯了，也不觉得不方便。后来我又去成都了，就是四川省的那个成都，坐船得好几天才能到。我是走着去的，刚去的时候生活很不习惯，可是也没办法。在四川又参加了修康藏公路，要经过好多出名的地方。有二郎山，你知道么？这个歌子可好听了，头几年谁不会唱呢，我给你唱一段。（唱...）四川这个地方和湖北差不多，都是山区，那年反动派就是在解放前把我打了一顿，腿慢慢变成了这个样子。”当医生问“你们工厂几点上班时”，病人答：“我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放着吃的东西，我打开水时碰见过她。洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭、两个馒头、一分钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作……。”2、联想连贯性方面的障碍（1）思维松驰或思维散漫（loosenessofthought）思维联想的连贯性障碍，联想松驰，内容散漫，叙述不够中肯，也不很切题，言语交流过程中显现出明显的“接触性离题”，即谈话似乎与当前话题有关，每个句子的语法和表达都正确，有时连续句子的表达也能让人理解，但整段话说下来经常偏离刚开始交谈的话题，让人不知所云。缺乏一定的逻辑关系，以致使人感到交谈有困难，不明其主题及用意。（2）思维破裂（splittingofthought）

破裂性思维，当思维松驰表现严重时发展成思维破裂，几乎只有单句或单词的正确表达，句子之间没有任何内在的联系，正常人根本听不懂，也无法理解。（3）严重的破裂性思维的语词杂拌不但主题和语句之间没有连惯性和逻辑性，个别词句之间也没有连惯性。（4）思维不连贯在严重的意识障碍情况下产生，言语杂乱，语句片断，毫无主题可言。多见于感染中毒、颅脑损伤引起的意识障碍，癫痫性ＭＤ。（5）思维中断

没有外界影响因素而突然中断思路与谈话，无法再回忆起刚才的思路，并伴有十分明显的思维不能自主感。多见于精分。（6）思维插入和强制性思维思维插入：患者在正常思考过程中，突然感到一些不属于自己的思想不能控制地插入进来，不受其意志支配。常继发妄想性解释。强制性思维（思维云集）：强制性地大量涌现在脑内，则是强制性思维。患者体验到大量杂乱无章的不属于自己的思想一齐涌入大脑，患者常主诉：“脑子突然乱了，不能控制了。”照例继发妄想性解释。两种症状常可突然出现，又很快消失。可与思维中断相交替出现。是诊断精分的重要症状。也可见于流行性脑炎和颅脑损伤伴发ＭＤ。强制性思维&强迫思维

强迫思维有时可以杂乱，甚至内容十分荒谬，但患者无一例外都感到是自己在想，想法都是自己的，即具有“属我性”，此与强制性思维有本质区别。思维逻辑进程的障碍

1、病理性象征性思维（pathologicsymbolicthinking）。病人以一些很普通的概念、语句或动作来表示某些特殊的、除了病人自己外旁人无法理解的意义。把两类毫无逻辑关系的事物或概念生硬地联系起来，如果患者不解释，任何人都不知道其动作和行为的象征意义；如果