医学教程 4月日肺栓塞鉴别诊断

提高肺栓塞诊断和鉴别诊断水平

临床病例分析中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病诊治中心熊长明肺栓塞漏诊和误诊率较高肺栓塞诊断意识不强肺栓塞临床症状缺乏特异性需要与肺栓塞相鉴别的疾病主要涉及到心血管系统和呼吸系统疾病，如冠心病、心肌病、心力衰竭、肺血管炎、肺炎、胸膜炎等。努力提高肺栓塞诊断和鉴别诊断水平提高肺栓塞诊断意识培养正确的临床诊断思维重视病史、体征、常规检查结果参阅:中华老年心脑血管病杂志。2006，8（10）：713-714。

第一部分急性肺血栓栓塞症与冠心病

病例1患者男性，42岁主因左下肢胀痛2个月余，活动后心悸20余天于2004-3-22入院。当地诊断左下肢深静脉血栓形成20余天前患者出现于活动量较大时感心悸不适。

UFCT证实为双侧多发肺栓塞。2004-3-26，7：20AM去厕所大便用力后突然倒地，立即给予胸外心脏按压，2分钟后神志心跳恢复，呼吸32次/分，口唇紫绀，心率141次/分，血压测不到。心电图示II、III、AVF、V1-V3弓背向上抬高0.1-0.4mv。床旁超声：左室舒张末期前后径35mm，右心室前后径36mm，右心扩大，三尖瓣少-中量返流，肺动脉高压（中度），64mmHg。动脉血气分析pH7.41，PO240.2mmHg，PCO233.7mmHg。给予多巴胺静推，多巴胺、肾上腺素静脉泵入。给予rt-PA100mg静脉溶栓治疗。患者气促很快缓解，呼吸22次/分，血压95/65mmHg。复查动脉血气分析PH7.44，PO2119mmHg，PCO237.9mmHg（吸氧状态下）。心电图抬高ST段很快回到等电位线。一周后冠状动脉造影正常。

上图：发病前下图：发病时溶栓后2小时病例2（EurJEmergMed,1998,5:253)患者男性，56岁主因肺间质纤维化入住ICU，2天后突发循环呼吸衰竭，严重低氧血症，立即心肺复苏。心电图出现类似AMI改变。首先考虑急性心肌梗死,立即行急诊冠造，未发现冠状动脉狭窄、闭塞和痉挛表现。患者死亡，尸检发现多发肺栓塞。

上图：发病前下图：发病后发病后15分钟

患者男性，78岁。因活动后胸闷、气短1周入院。1997年4月无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰带血，气短。某医大二院诊断：“肺部感染，胸膜炎，冠心病”，予以抗感染、抗结核治疗6个月。同年6月8日右下肢肿痛，血管超声多普勒检查，诊断：“右腘静脉血栓形成”。1998年1月7日上午10时，突感头晕、心悸、胸闷、气短，活动明显，无胸痛，休息后好转。翌日晨活动时上述症状重复出现，不能缓解，遂来我院急诊。疑诊心内膜下心肌梗死收住院。病例3查体：Ｐ75次/分，Ｒ20次/分，Bp120/60mmHg。Ｐ2＞Ａ2未闻及心脏杂音，肝脾未及，双下肢无水肿。

TII、III、aVF、V1-4、V3R-V5R倒置，疑心内膜下心肌梗死。

动脉血气分析：pH7.46，PaCO231.2mmHg，PaO273.3mmHg。超声心动图示：各房室内径正常，运动协调，瓣膜形态、结构、启闭正常，大动脉未见明显异常，左室射血分数72%，肺动脉收缩压54mmHg。入院后按冠心病治疗，由于治疗效果不佳，胸闷、气短症状加重，结合曾患深静脉血栓形成，临床考虑有肺栓塞的可能，并进行肺灌注和电子束CT检查。放射性核素肺灌注显像：多发肺栓塞累及右肺尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基底段放射性明显稀疏至缺失。电子束CT（UFCT）：多发肺栓塞累及左、右肺动脉主干及其分支，右心房、右心室增大；右下肺后基底段“楔形”实变影，密度不均，疑肺梗死。（复习院外Ｘ线胸片，1997年累及右肺上叶、左肺下叶的实变可能为肺梗死）。给予rt-PA50mg/2小时静脉溶栓，症状改善，病情好转，继以抗凝治疗。溶栓后心电图示SI、QIII及SV1错折消失，TV1-4仍倒置。溶栓后复查核素肺灌注显像：双肺血流灌注均有改善，主要是右肺上中叶、左肺基底段。溶栓前溶栓后溶栓前溶栓后

患者女性，49岁。因发作性胸痛1年，加重1周于2004年2月27日住院。既往有高血压3年。患者于1年前，每于劳累或情绪激动时出现胸骨后紧缩样疼痛，向后背及双肩部发散，休息5－10分钟可缓解。2个月前发作频繁，每天2－3次，休息时也有发作，伴气短，于2004年1月17日至1月21日在当地医院诊断为“冠心病、劳累+自发性心绞痛，高血压病3期”，治疗好转出院。

病例4外院：2004.01.19（第一次住院）

1周前症状再次加重，稍事活动即发生上述症状，服“速效救心丸”可缓解，24日晨起活动时又突发上述症状，伴一过性黑朦、恶心，经休息数分钟症状缓解，再次住当地医院。住院当天上午11：00患者下床排尿后站起时突然意识丧失，四肢抽搐，约30秒钟神志转清。按冠心病救治，心电图见后。

2004.02.24上图：晕厥前下图：晕厥后2004.02.257:01a.m.（晕厥后次日）2月27日下午转阜外医院诊治。查P99次/分，R20次/分，Bp110/60mmHg。心肌酶学正常。双下肢血管多普勒检查正常。肺灌注显像和UFCT检查，确诊为肺栓塞。2004年2月28日上午行溶栓治疗（尿激酶120万单位/2小时），疗效显著，出院时血压为130/80mmHg.溶栓后溶栓前溶栓后溶栓前溶栓后晕厥前晕厥后病例5女，58岁，胸闷、心悸、气短3天收入CCU病房，疑诊冠心病，心内膜下心梗，患者在病房卧床时仍然呼吸困难明显伴心悸，但可平卧，无胸痛，胸片无肺淤血征象，医师怀疑肺栓塞。第一天看门诊，未重视仍然回家，门诊心电图心电图第二天症状加重看急诊第三天心电图溶栓前溶栓后次日溶栓后21天肺动脉CT造影D-二聚体：6.9mg/L血气分析：pH7.49PCO229.4mmHg,PO246.3mmHgTNT:阳性超声心动图：右心扩大，肺动脉高压。肺栓塞容易被误诊为冠心病相似的症状：胸痛、胸闷、憋气等。相似的心电图表现：ST-T波改变等。冠心病比肺栓塞常见。肺栓塞诊断意识较差。鉴别诊断急性肺栓塞可以出现类似冠心病特别是心肌梗死的症状和ECG表现，易导致PE误诊为冠心病或心肌梗死。急性肺栓塞常见类似冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死的心电图，如II、III、aVF、V1-4ST段压低和T波倒置等。但急性肺栓塞出现ST段抬高的类似急性心急梗死的ECG罕见。鉴别诊断以下线索可提示肺栓塞既往存在DVT病史或DVT的易患因素。症状多以劳力性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸可加重。动脉血气为低氧、低碳酸血症。冠脉造影正常的劳力性胸闷、气短患者。鉴别诊断心电图是最简单、方便的检查手段，使用恰当有助于诊断，否则成为误诊的依据。多数肺栓塞患者心电图能找到特征性改变。要仔细识别心电图的细微变化特别是动态变化。鉴别诊断肺栓塞特征性ECG改变如：Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ

；Ⅰ导联S波的动态变化意义更大。V1-5RS波有挫折和粗顿。右束支传导阻滞、窦性心动过速。电轴右偏、顺钟向转位等。超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压。但心脏超声正常不能排除肺栓塞。第二部分栓塞性肺动脉高压－血栓？肿瘤？病例1王某，男，19岁，因活动后胸闷，气短5月，加重半月入院。外院检查提示肺动脉高压，肺栓塞？既往体健。入院查体：血压：100/70mmHg，呼吸频率：28次/分，双肺未闻及干、湿性罗音，心率：104次/分，律齐，肺动脉瓣区第2心音亢进分裂，肝脾无肿大，双下肢无浮肿。动脉血气：pH:7.49，PCO2：27.6mmHg，PO2：69.8mmHg。心电图：窦性心动过速，SⅠTⅢ

，不完全性右束支传导阻滞。超声心动图：右心房、室明显增大，右室腔内可见活动性较大团块回声，飘向肺动脉瓣下，左肺动脉分叉处可见异常团块回声，估测肺动脉收缩压90mmHg。肺动脉EBCT：右心房室明显增大，右心室可见两处充盈缺损，可在心腔内活动，肿块延伸至右室流出道，主肺动脉及左右肺动脉内大量肿块，左右肺动脉几乎闭塞，考虑肺动脉内占位病变，血栓？肿瘤？。血管多普勒超声：左髂外静脉、股静脉及国静脉明显扩张，腔内充满低回声，提示左下肢深静脉血栓形成。术中所见：右心室明显肥厚增大，主肺动脉扩张，右心室内有两个占位病变，不规则条索状，红黄色，易脆，无包膜及分叶，一个附着三尖瓣肌小梁，一个俯着心尖部肌间隙。主肺动脉自分叉开始充满占位病变，向左完全堵塞左肺动脉，向右堵塞右肺动脉分叉，部分机化形成。右肺动脉上叶、中叶开口，左肺动脉上叶、舌叶开口处可见肿块。术后病理诊断：新鲜混合性血栓形成，未见肿瘤组织。术后超声心动图：右心房、室明显缩小，估测肺动脉收缩压60mmHg。患者症状明显改善，体力逐渐好转。术前：主肺动脉、左肺动脉主干、右上肺动脉内大块

充盈缺损，右心室两个占位病变术后病例2

患者男性，45岁，因活动后胸闷、气短2年，加重20天入院。患者于2年前出现活动后胸闷、气短，并进行性加重，近半年出现纳差，明显消瘦。外院超声心动图提示肺动脉栓塞。动脉血气：pH7.5，PCO231.2mmHg，PO261.4mmHg，HCO3-24.3mmol/L。心电图：右心室肥厚，不完全性右束支传导阻滞超声心动图：右室舒张末内径：39mm，左室舒张末内径32mm，右室流出道可见占位性病变并向主肺动脉内延伸，并影响肺动脉瓣的开放，估测肺动脉收缩压86mmHg。放射性核素肺灌注检查：右肺未见显影，左肺形态完整，未见明显放射性缺损区，考虑肺动脉堵塞，累及右肺动脉主干。电子束计算机断层成像（EBCT）：右室流出道、主肺动脉及左右肺动脉内大量肿块，边界清楚，主肺动脉内肿块可见分叶或分隔现象，考虑起源于肺动脉的肿瘤。多普勒血管超声：双下肢深静脉未见异常。

患者于2000年9月行肺动脉肿快切除术。术中所见：右心房、室增大，右心室流出道及主肺动脉被白色肿物堵塞，肿物坚韧，大小如12cm×5cm×5cm，与血管内膜粘连紧密，远心端接近左右肺门，即肺动脉分叉处，近心端达肺动脉瓣下水平，肺动脉瓣受肿瘤压迫损害，几乎完全缺如。术后病理诊断：肺动脉恶性间叶瘤。王某，女，39岁。活动时胸闷气短半年，休息后缓解，近两个月气短开始加重，伴干咳，四天前出现咳嗽、咯咳血。血气：PH:7.458，PCo2:30.4mmHg，PO2：57.3mmHg。ECG：右室肥厚（重度顺钟向转位），ST-T改变。UCG：收缩期三尖瓣中量高速返流，舒张期肺动脉瓣少中量返流。估算肺动及收缩压约70mmHg，平均压超过35mmHg。病例3

术前UFCT：肺动脉内大量充盈缺损，累及主肺动脉，左，右肺动脉及各叶段分支动脉，右心增大。术后病理诊断：（主，左，右肺动脉及远端）纤维肉瘤。肺动脉内占位－血栓？肿瘤？肺动脉内肿瘤与肺动脉内血栓临床上难于鉴别，肺动脉内肿瘤多为恶性肿瘤，堵塞肺动脉导致肺动脉高压，易与血栓栓塞性肺动脉高压相混淆。肺动脉内肿瘤有如下特点：起病隐匿，渐进发展，缺乏肺栓塞的突发性。多有发热、食欲减退和体重下降等全身表现。一般缺乏血栓栓子来源如下肢深静脉血栓形成等。影象学检查多表现为主肺动脉及左、右肺动脉甚至右室流出道内较大肿块，肿块边界不规则，可见分叶或分隔现象，并呈膨胀性生长。正电子发射体层摄影（PET）可见肿瘤部位吸收氟脱氧葡萄糖（FDG-PET）增多。抗凝或溶栓治疗后病情仍然进一步恶化。第三部分肺血栓栓塞症与肺血管炎患者，女性，18岁，因活动后气短、下肢水肿7个月，加重3周入院。当地心脏超声发现重度肺动脉高压，诊断原发性肺动脉高压。既往体健，未服用减肥药。家族史、月经史无异常。查体：左上肢100/70mmHg，右上肢110/70mmHg，双下肢血压测量不清楚，但双侧股动脉搏动尚可。心率130次/分。双肺可闻及血管性杂音，P2亢进分裂，三尖瓣区闻及收缩期杂音，肝右肋下触及，双下肢明显水肿。颈部和脐周未闻及血管杂音。例1血气分析：pH7.52，PO272.9mmHg，PCO236.2mmH，SO294.9%心电图:窦性心动过速，右心肥厚，电轴明显右偏，广泛ST-T改变。心脏超声：左心房、室不大，右心房、室明显扩大，左室射血分数60%。估测肺动脉收缩压120mmHg。其余未见异常。肺功能：轻度限制性通气功能障碍，FEV1/FVC:82%，小气道功能减退，肺弥散功能中度减退。两肺外周肺纹理少，右心房、室扩大，肺动脉段凸。肺实质和间质未见明显异常。血、尿、便常规、肝肾功能、甲状腺功能指标正常，乙肝、丙肝、HIV阴性，血沉：1mm/hASO:27.2IU/mL，CRP17.3mg/L，RF9.0IU/L（送协和医院）免疫学全套检查未见异常。肝胆超声正常

化验

只凭肺灌注检查很容易误诊为肺栓塞肺灌注呈现双肺多发性肺段性放射性缺损或稀疏，提示肺血管堵塞。双肺多发性肺动脉狭窄、闭塞，肺动脉管壁增厚，未见充盈缺损。右心房室明显增大。两肺灌注不均匀，右肺透过度增高。主动脉弓降部和降主动脉管壁环形增厚，且管径粗细不均匀，最窄处4.9mm，弓动脉分支近端显影好。

最后诊断：多发大动脉炎累及肺动脉，重度肺动脉高压肺血管增强CT右房右室左房左室例2刘某，女，28岁。因间断胸痛，发热8月于2005年10月11日入院。患者8月前无明显诱因出现右胸背、肩胛区痛，吸气时加重，无活动后气短。2周后出现畏寒，发热（最高39℃，咳嗽，咳痰，偶见痰中带血丝。当地医院怀疑右上肺结核，给予正规抗结核治疗。2个月后仍然间断发热，体温波动在37.5℃

－38℃。此后使用过多种抗菌素治疗仍然无效。外院肺活检和支气管镜检查未明确诊断。8月在上海经过肺通气灌注检查和肺CT检查诊断为肺栓塞。给予华法林抗凝治疗，但仍有低热。患者自发病以来一般情况尚可，无体重减轻，饮食和睡眠正常，日常体力活动无明显症状。查体：四肢血压无异常，右肺闻及血管杂音。血沉：70mm/h.CRP:23.3mg/L肝肾功能正常，免疫学全套检查正常。心脏超声检查无异常。双下肢深静脉未见血栓形成。肺通气：基本正常肺灌注：右中下肺缺损外院2005年8月30日肺通气灌注提示肺栓塞肺增强CT：肺动脉增宽，左右肺动脉主干，两下肺动脉干，左舌叶、右中叶及两下叶各基底段肺动脉分支管壁增厚，管腔变窄。右中叶未见显影。胸主动脉及头臂动脉分支血管管壁无增厚，管腔无狭窄，显影良好。CT结果提示肺血管炎，不除外合并肺血栓栓塞。外院：2005年3月18日肺CT2005年10月12日

肺纹理偏少，特别是左肺

患者入院后给予强的松治疗后，体温很快恢复正常，血沉和CRP逐渐恢复。最后诊断：肺血管炎肺栓塞与肺血管炎鉴别相似点：劳力性气短，咯血心电图：右室负荷增加。心脏彩超：肺动脉高压。肺通气灌注：肺灌注缺损。不同点：肺栓塞多有血栓易患因素，下肢静脉血栓形成。肺血管炎者多为中轻年，且女性多见。肺血管炎患者查体肺野可闻及血管杂音。肺血管炎病程中有发热，咳嗽，乏力等全身症状。部分肺血管炎是结缔组织病的一个表现，因此患者还存在结缔组织病的其他表现。肺血管炎可有血沉快，CRP增高，RF阳性等异常。增强CT和肺血管造影有助于两者鉴别肺栓塞；肺血管充盈缺损，缺支。肺血管炎：肺血管多发狭窄，扭曲，管腔变细和扩张并存，管腔呈鼠尾状改变，部分患者可继发血栓形成导致充盈缺损。第四部分

肺栓塞与呼吸系统疾病合并肺动脉高压楚某，男，14岁，因反复胸闷气短两年，加重伴咳嗽咯血7天入院。既往有反复肺部感染病史。查体：BP105/65mmHg，体形稍瘦，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干湿罗音，心界向左扩大，心率：140次/分，律齐，P2>A2，心尖区可闻及IV/VI级SM，向左腋下传导。胸片：双肺中心肺动脉明显扩张，外周肺动脉相对纤细，主动脉结不宽，肺动脉段明显突出，心影大，以左室为著。UCG：收缩期三尖瓣口中量返流，估测肺动脉压约102mmHg。血气分析：PH：7.366，PCO2：42.8mmHg，PO2：51.1mmHg。病例1

肺核素显像：左肺及右肺背段血流灌注减低缺损，通气/灌注不匹配，左下肢深静脉回流不通畅，肺栓塞高度可疑。肺灌注肺通气心脏

两侧胸廊不对称，左侧较小，左肺容积缩小，纵隔左移，肺气肿，肺大泡，多发间质性改变，主要累及左肺及右肺上叶，相应左肺动脉及右肺上、叶肺动脉普遍细小，上述左肺及肺动脉发育差，考虑为肺部感染性病变后果，继发性肺动脉高压。诊断：肺气肿，肺间质病多发肺动脉狭窄闭塞（慢性感染所致）肺动脉高压病例2杨某某，女，42岁，因发作性咳嗽，咳痰，胸痛，胸闷2月入院。外院纤维支气管镜检查：左下肺基底段气管内见较多半透明胶冻样分泌物，左上肺及右肺未见异常。肺灌注显像提示左肺下叶无明显灌注，疑诊肺栓塞。增强CT：未见肺栓塞征象。左下肺支气管近心段略扩张，远端基底端支气管管壁不规则增厚，管腔狭窄和闭塞，左下肺动脉及肺静脉闭塞，考虑为炎性病变所致。UCG:基本正常。血气分析基本正常。心电图基本正常肺灌注：左下肺部分基底段缺损左下肺纹理少

诊断：左下肺动脉及肺静脉闭塞（慢性炎症所致）秦桂花，女，既往有支气管扩张，气管炎史，因气短胸闷入院，外院仅做肺灌注检查发现灌注缺损就诊断肺栓塞，我院增强CT提示左下肺血管细小，左肺支气管扩张，考虑慢性炎症导致肺血管细小和闭塞。病例3肺灌注：左下肺缺损如何鉴别肺栓塞与呼吸系统疾病（肺间质或肺实质病变）并发肺动脉高压？既往反复呼吸系统疾病史（肺炎、COPD、支扩等)。重视呼吸系统查体（桶状胸、哮鸣音、Velcro音）。重视胸片、血气分析和肺功能检查（往往这些简单检查即可明确诊断）。警惕肺灌注的假阳性结果。第五部分结缔组织病与肺栓塞

多种结缔组织病（如系统性红斑狼疮、血管炎、白塞氏病、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征等）可伴发肺血栓形成，甚至动、静脉血栓形成。患者女性，35岁，因活动后气短7年，加重半月入院。症状：7年前无明显原因出现左下肢肿痛，1月后出现活动后气短，当地医院诊断肺栓塞，左下肢深静脉血栓形成。一直坚持服用华法林抗凝治疗，但活动耐力仍然逐渐减退。近半个月来症状加重。近2年面部出现红斑。婚育史：有过2次自然流产史；停经半年。家族史：无异常例1血压100/70mmHg，呼吸20次/分。双肺清晰。心率66次/分，心律齐，P2亢进分裂，三尖瓣听诊区闻及Ⅲ/6收缩期杂音，颈部及脐周未闻及血管杂音。肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，电轴右偏，