医学教程 4血液透析常见并发症

血透常见并发症血透室：刘飞燕2019-08-16常见并发症低血压：20%～30%抽筋：5%～20%恶心、呕吐：5%～15%头痛：5%胸痛：2%～5%发热、寒战：<1%低血压定义：SBP↓≥20mmHg或MAP↓≥10mmHg常见原因：有效循环血容量不足；血管收缩障碍；心脏因素；少见原因：心脏方面：心包填塞，心肌梗死，心律失常；透析方面：透析膜？；潜在的出血；败血症；溶血；空气栓塞。有效循环血容量不足超滤率与再充盈率不平衡，导致心输出量减少。治疗措施：使用超滤控制；透析间期限盐、限水，增长≯1kg/天；避免过度超滤；避免透析液钠浓度过低。血管收缩障碍心脏充盈减少，心率的增加对心输出量的影响很小；外周阻力对血压有决定性影响。治疗措施：降低透析液温度；透析之前和透析过程中避免进食；透析过程中减少组织缺血的发生；可考虑使用甲氧胺福林（α肾上腺素能激动剂）；调整抗高血压药物。心脏因素舒张功能障碍和左室流出道梗阻；心率和心肌收缩力不能代偿；治疗措施：提高透析液钙浓度，增加心肌收缩力。低血压症状头晕、恶心，呕吐；肌肉抽筋：四肢、胃痉挛；症状隐匿：缺乏警觉性，黑矇，打哈欠；定期监测血压：每小时1次，必要时增加频率。透析中低血压的紧急处理头低脚高位（若呼吸状况允许）+吸氧；减慢超滤速度至停超滤；生理盐水100ml回水（或根据需要）；高糖或高张盐水20~40ml静推；必要时白蛋白扩容；仔细观察患者；生命体征平稳后，尚可考虑恢复超滤。透析中低血压的预防设定合理的干体重；减少透析间期体重增加；透析液钠水平接近血浆钠水平；使用钠梯度透析（尚有争议）；透析前减少或停用降压药物；低温透析34~36℃；提高血细胞比容应>33%；易发生者透析时不要进食；考虑透析前使用α肾上腺素能激动剂；考虑使用血容量监测。透析中低血压的预防设定合理的干体重；减少透析间期体重增加；透析液钠水平接近血浆钠水平；使用钠梯度透析（尚有争议）；透析前减少或停用降压药物；低温透析34~36℃；提高血细胞比容应>33%；易发生者透析时不要进食；考虑透析前使用α肾上腺素能激动剂；考虑使用血容量监测。肌肉痉挛机制不清易感因素：低血压；脱水过多，低于干体重；使用低钠透析。慢性大腿抽筋：原因不明。透析中肌肉痉挛的紧急处理低血压+肌肉痉挛：生理盐水高张溶液可以扩张肌肉血管床，同时也能使水从周围组织中转移到血管腔中，以维持血容量。对于非糖尿病患者，通常采用高张糖。透析中肌肉痉挛的预防可提高透析液钠水平至145mmol/l；采用钠渐降式透析方法；150～155mmol/l

→135～140mmol/l维生素E和奎宁：维生素E400U或奎宁325mgQN；肉毒碱：1g/次，透后缓慢iv，不少于2-3分钟

其他药物：去甲羟基安定5-10mg透析前2小时。伸展锻炼：锻炼受累肌肉，起预防作用。恶心、呕吐原因：低血压；失衡综合征的早期表现；透析器反应（A型和B型）；高钙血症；消化系统疾病等。透析中恶心、呕吐的防治治疗：治疗相关的低血压；止吐对症。预防：避免透析中的低血压。头痛原因：失衡综合征，咖啡因戒断等。处理：透析中，对乙酰氨基酚650mg口服。预防：伴恶心、呕吐者，开始时，尝试减慢血流速；钠递减透析可能有所帮助。胸痛、背痛原因不明。更换透析器，可能有效（尚存争议）。心绞痛与其他引起胸痛的疾病的鉴别。如溶血。透析中心绞痛防治重点是防止低血压发生。治疗：首先吸氧；若血压不低，可以舌下含服硝酸甘油；若血压低，抬高下肢，予生理盐水升压；减慢血流速，停超滤，至症状完全消失。预防：平卧位；透析前1小时应用2%硝酸甘油贴膜；β受体阻滞剂或硫氮卓酮。发热、寒战感染！寻找一切可能的感染源：常见：呼吸道、胃肠道、泌尿系、皮肤过敏！瘙痒透析中，瘙痒并伴有其他较轻的过敏症状：血液透析器或血透管路材料的低程度过敏。可使用抗组胺药物：苯海拉明25mg口服或静脉；赛更定盐酸盐4mg口服。慢性瘙痒：原因：高磷、高钙磷乘积、甲旁亢、不明原因。治疗：增加透析剂量、高通量透析器、口服活性炭、应用促红素（均有报道）。不安腿综合征，RLS症状：小腿肌肉较强烈的疼痛，尤其腓肠肌；活动后可以减轻，休息时疼痛明显；经常在睡前几小时发作。客观检查：睡眠中间歇性腿部运动（PLMS）：足部屈曲或小腿运动，持续2~4秒，20~40秒重复。见于80%RLS患者。不安腿综合征，RLS-续治疗：多巴胺前体或激动剂，如左旋多巴；苯唑安定，如常见的氯硝安定（争议）；阿片类麻醉剂，如丙氧的吩；肾移植有望治愈。少见但严重并发症失衡综合征；癫痫；透析器反应（A型和B型）；溶血；空气栓塞；心律失常；心包填塞；颅内出血。失衡综合征定义：透析中后期，一组全身性和神经性症状；常伴有特征性脑电图表现。症状：恶心、呕吐、不安和头痛；严重者癫痫、神经迟钝和昏迷。病因：脑水肿、颅压升高；脑脊液PH变化。失衡综合征-处理轻度失衡（对症治疗）：减慢血流速、高张溶液、提前结束；重度失衡：昏迷：（支持对症）保持呼吸道通畅，吸氧；静脉使用甘露醇；一般24小时之内症状改善。癫痫：（详见后）。失衡综合征-癫痫治疗：停止透析；保持呼吸道通畅；纠正血钾、血钙和电解质紊乱；若低糖存在，静脉注射葡萄糖；静脉推注安定，必要时同时应用苯妥英钠；治疗代谢紊乱。失衡综合征-癫痫预防：减少透析时间、降低血流速；采用高于血浆钠水平透析液；低血钙患者用高钙透析（1.75-2.0mmol/l）；应用Epo治疗期间监测血压；戒酒和避免致癫痫药物（青霉素，环孢霉素，哌替啶，茶碱，胃复安，锂）。失衡综合征-预防急性透析（不要过度积极）：尽量避免使用低钠透析；对于高钠血症患者，初期使用接近的钠浓度的透析液是安全的。慢性透析：透析液钠浓度≥140mmol/l，或葡萄糖浓度≥200mg/dl；使用钠梯度透析。少见但严重并发症失衡综合征；癫痫；透析器反应（A型和B型）；溶血；空气栓塞；心律失常；心包填塞；颅内出血。透析器反应A型（过敏型）：透析后几分钟内，个别30分钟内突发呼吸困难、濒死感、内瘘处或全身有发热感，偶有心脏骤停甚至死亡。轻者仅表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、伤风症状或流泪，也可有胃肠道表现，如腹部绞痛或腹泻。B型（非特异性）：A型（过敏型）症状：透析后几分钟内，个别30分钟内突发呼吸困难、濒死感、内瘘处或全身有发热感，偶有心脏骤停甚至死亡。轻者仅表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、伤风症状或流泪，也可有胃肠道表现，如腹部绞痛或腹泻。易感因素：有遗传过敏症和/或嗜酸粒细胞增多患者。A型（过敏型）病因学：环氧乙烷（发生在第一次）；AN69透析器，及服用ACEI；污染的透析液；复用（细菌、内毒素污染）；肝素（可考虑无肝素透析或枸橼酸抗凝）；其他：透析用水中的叠氮化合物；复用使用的消毒剂；乳胶手套等；补体片段的释放（非合成纤维素膜）。A型（过敏型）处理：停止透析；关闭血液管路，丢弃透析器和血液管路；必要时即刻给予心肺支持疗法；可给予静脉抗组胺药、激素或肾上腺素治疗。预防：彻底冲洗透析器；更换ETO透析器，使用γ射线或蒸气灭菌；停止使用ACEI；选用非AN69膜。B型（非特异性）症状：透析开始几分钟之内，甚至一个小时或更长时间内；胸痛，伴或不伴背痛。反应较A型轻，患者可继续透析。病因学：不清，可能与补体激活有关。鉴别诊断：亚临床型溶血，肝素引起的血小板减少，导致患者发生ARDS的临床表现，表面上与B型透析器反应相似。B型（非特异性）处理（支持疗法）：鼻导管吸氧；1小时后可有不同程度的减轻。预防：使用复用程序；换用不同的透析膜。少见但严重并发症失衡综合征；癫痫；透析器反应（A型和B型）；溶血；空气栓塞；心律失常；心包填塞；颅内出血。空气栓塞症状：体位不同而不同。坐位：脑静脉系统栓塞，意识丧失、惊厥，甚至死亡。平卧：肺动脉栓塞，呼吸困难、咳嗽和胸部压榨感。脑动脉系统和心脏空气栓塞，急性神经系统紊乱和心脏功能紊乱。病因学：最常见：动脉穿刺针、动脉管路的泵前段、以及中心静脉插管的开放端。空气栓塞处理：夹闭静脉血液管路，立即停泵，及时排出气泡；左侧卧、头低脚高位；心肺支持疗法，面罩吸氧或气管插管，氧浓度为100%；可尝试经皮插入穿刺针，抽出心室的气体。慢性并发症的简单介绍高钾血症血脂异常出血倾向肾性骨病可能部分您都记住了吗？最有效的预防低血压的办法？透析器反应有几种？分别简单描述。治疗空气栓塞的特殊体位？肝素的使用可能引起以下哪项血脂指标异常？高密度脂蛋白？低密度脂蛋白？甘油三酯？低转运骨病主要表现为哪两种？