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文档简介

病案管理与电子病历使用规范第一章总则第一条病案管理与电子病历使用规范的目的本规范旨在规范医院病案管理和电子病历使用的工作，加强病例记录、存储和信息传递的质量，提高医疗服务的质量和效率，确保医疗机构正常运行。第二条适用范围本规范适用于医院内各科室、医师和相关医务工作者，包含病案管理部门和信息技术部门。第三条定义病案管理：指对患者病案进行记录、整理、保管、查询和使用的管理工作。电子病历：指以电子形式存储的患者病历信息，包含基本信息、病史、诊断、治疗等内容。第二章病案管理规范第四条病案记录医务人员应当按要求记录患者的基本信息、病史、体格检查、诊断结果、治疗方案等内容，记录应真实、准确，不得删除、窜改或漏填紧要信息。病案记录应当规范、清楚，写字应工整，使用标准术语，不得使用难以辨认的字迹或个人化缩写。第五条病案整理和归档病案管理部门应订立病案整理和归档工作方案，确保病案的及时整理和归档。病案应依照患者姓名、病历号等唯一标识进行分类存档，各科室应按规定时间将病案及时整理好归档。第六条病案保密医务人员应严守患者隐私，对患者的个人信息及病史情况保密，不得擅自泄露给他人。病案管理部门应建立健全的保密制度，对病案信息的查阅、使用等行为进行记录和审查，保障患者的隐私权。第七条病案质量管理病案管理部门应定期开展病案质量评审，对病案的记录、整理和归档进行质量评估，及时发现和矫正问题。医务人员应乐观参加病案质量管理，提高病案记录的质量和准确性。第三章电子病历使用规范第八条电子病历建档医务人员应依照规定流程和标准要求对患者建立电子病历。电子病历应包含患者的基本信息、病史、诊断、治疗等内容，信息应真实、准确。第九条电子病历查阅和使用电子病历的查阅和使用应符合医务人员的职责范围和权限，严禁超出权限查阅他人电子病历。电子病历的查阅和使用记录应完整、真实，记录人员应签名确认，确保责任追究的可行性。第十条电子病历备份和存储电子病历应进行定期备份，确保数据的安全性和可靠性。电子病历的存储应采用安全可靠的方式，防止数据丢失或被非法窜改。第十一条电子病历安全与权限电子病历系统应采取安全措施，限制非授权人员的访问。医务人员应妥当保管个人登录账号和密码，不得将其泄露给他人。第四章罚则第十二条违规处理对违反本规范的医务人员，医院将依照相关规定进行处理，包含但不限于书面警告、暂时停止使用电子病历系统、降低绩效评价等处理措施。第十三条法律责任医务人员违反法律法规对病案管理和电子病历使用的，将依法承当相应的法律责任。第五章附则

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