医疗报销索赔协议（2024年版）

医疗报销索赔协议（2024年版）合同/协议编号：__________________

甲方：[甲方名称]

乙方：[乙方名称]

鉴于甲方因医疗原因产生的相关费用，为保障甲方的合法权益，经甲乙双方友好协商，就甲方向乙方申请医疗报销索赔事宜，特订立本协议。

一、合同目的

本协议旨在明确甲乙双方在医疗报销索赔过程中的权利义务，确保甲方能够及时获得乙方提供的医疗报销服务。

二、签订背景

甲方因疾病或其他医疗原因，在乙方指定的医疗机构进行治疗，产生了医疗费用。为减轻甲方经济负担，乙方同意按照本协议约定，对甲方产生的医疗费用进行报销。

合同/协议编号：__________________

甲方：[甲方名称]

乙方：[乙方名称]

主要条款内容：

一、服务内容

1.1乙方同意对甲方在指定医疗机构产生的医疗费用进行报销。

1.2乙方应按照本协议约定，及时审核甲方的报销申请，并按约定支付报销款项。

二、质量标准

2.1乙方提供的医疗报销服务应保证及时、准确、高效。

2.2乙方应确保报销申请的审核过程公正、透明，避免出现滥用职权、徇私舞弊等行为。

三、价格支付

3.1甲方应向乙方提供真实、完整的医疗费用票据及相关证明材料。

3.2乙方根据甲方的报销申请，按照约定的报销比例和标准，计算应报销的金额。

3.3甲方应在乙方审核通过后，按照乙方指定的方式支付剩余自付部分。

四、保密条款

4.1甲乙双方对本协议内容以及涉及的商业秘密负有保密义务。

4.2未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露本协议内容或涉及的商业秘密。

五、违约责任

5.1如乙方未按约定及时审核报销申请或支付报销款项，应向甲方支付相应的违约金。

5.2如甲方提供虚假报销材料，乙方有权拒绝报销，并要求甲方承担相应的法律责任。

5.3如因乙方原因导致甲方合法权益受损，乙方应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

6.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

6.2如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

7.2本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

7.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

双方权利与义务详细说明：

一、甲方权利与义务

1.1甲方有权要求乙方按照本协议约定提供医疗报销服务。

1.2甲方应提供真实、完整的医疗费用票据及相关证明材料，确保报销申请的准确性。

1.3甲方有权在乙方审核通过后，选择乙方指定的方式支付剩余自付部分。

1.4甲方有权在履行本协议过程中对乙方提供的服务提出意见和建议。

1.5甲方有义务在签订本协议后，按照约定向乙方支付相关费用。

1.6甲方有义务对本协议内容以及涉及的商业秘密负有保密义务。

二、乙方权利与义务

2.1乙方有权要求甲方按照本协议约定提供医疗费用票据及相关证明材料。

2.2乙方有权对甲方的报销申请进行审核，确保报销申请的真实性和合规性。

2.3乙方有权根据本协议约定，按照报销比例和标准计算应报销的金额。

2.4乙方有义务按照约定及时审核甲方的报销申请，并在审核通过后支付报销款项。

2.5乙方有义务保证报销服务的及时性、准确性和高效性。

2.6乙方有义务对本协议内容以及涉及的商业秘密负有保密义务。

2.7乙方有义务在甲方提出意见和建议时，认真听取并积极改进服务。

三、合同执行过程中的权利与义务

3.1甲方在合同执行过程中，应按时提交报销申请，并确保提交的材料真实、完整。

3.2乙方在合同执行过程中，应及时对甲方的报销申请进行审核，并在规定时间内通知甲方审核结果。

3.3甲乙双方应保持沟通，对于报销申请中的疑问，应及时进行沟通和解释。

3.4乙方在支付报销款项时，应确保款项准确无误地支付给甲方。

3.5甲方在收到报销款项后，应及时核对款项数额，如有异议，应在收到款项后的五个工作日内提出。

3.6甲乙双方应共同遵守本协议约定，如因一方违约导致合同无法履行，违约方应承担相应的法律责任。

3.7甲乙双方在合同执行过程中，如需变更合同内容，应经双方协商一致，并以书面形式予以确认。

四、合作方式

4.1甲乙双方应通过书面形式进行沟通和协商，以确保双方的权利和义务得到充分保障。

4.2甲乙双方可设立专门的联系人，负责处理本协议相关的日常事务。

4.3甲乙双方应定期召开会议，总结合同执行情况，并对存在的问题进行讨论和改进。

4.4甲乙双方应相互配合，共同维护本协议的合法权益。

合同有效期限、变更、终止等条件详细说明：

一、合同有效期限

1.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[有效期限]，自协议生效之日起计算。

1.2本协议有效期满后，如甲乙双方均无终止协议的意愿，并书面同意续签，则本协议自动续期，续签期限由双方另行约定。

二、合同的变更

2.1本协议在有效期内，任何一方需对协议内容进行变更，应提前[提前通知期限]以书面形式通知对方。

2.2经甲乙双方协商一致，签署书面变更协议后，变更内容自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.3任何一方未经对方同意，不得擅自变更本协议。

三、合同的终止条件

3.1本协议在以下情形下终止：

a)本协议约定的有效期限届满；

b)甲乙双方协商一致，并以书面形式解除本协议；

c)因不可抗力导致本协议无法履行；

d)一方违约，另一方在[违约通知期限]内未采取补救措施或拒绝接受补救措施。

四、合同的解除

4.1在以下情况下，甲乙双方有权解除本协议：

a)因不可抗力导致本协议无法履行；

b)一方严重违约，经另一方书面通知后，未在[违约补救期限]内采取补救措施或拒绝接受补救措施；

c)法律法规变化导致本协议无法继续履行。

五、争议解决机制

5.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

5.2协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

六、法律适用和管辖法院

6.1本协议适用中华人民共和国法律。

6.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，均应提交至合同签订地人民法院管辖。

七、合同效力

7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，对甲乙双方具有法律约束力。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

双方需要准备的附件：

1.甲方提供的附件：

1.1甲方身份证复印件；

1.2医疗费用票据原件；

1.3医疗诊断证明书或病历复印件；

1.4与医疗费用相关的其他证明材料，如药品处方、手术记录等；

1.5乙方要求的其他相关文件或资料。

2.乙方提供的附件：

2.1乙方营业执照副本复印件；

2.2乙方医疗报销服务相关规章制度及流程；

2.3乙方联系方式及投诉处理机制；

2.4乙方要求甲方提供的相关文件或资料。

3.双方共同准备的附件：

3.1本协议的签署及生效证明；

3.2任何一方根据本协议要求对方提供的书面通知、函件等；

3.3任何一方因履行本协议而产生的其他相关文件。

双方签字、盖章位置及日期：

1.甲方签字、盖章位置及日期：

1.1甲方法定代表人（或授权代表）签字：

[甲方法定代表人（或授权代表）签字处]

[签字日期：____年__月__日]

1.2甲方公章或合同专用章：