降低阴道分娩产妇会阴侧切率QC小组改善PDCA项目汇报书

医院优秀护理质量改善项目申报书项目名称降低阴道分娩产妇会阴侧切率简介（500字以内）背景：会阴侧切术是用于阴道分娩过程中常见的手术方法旨在减少会阴阻力，避免会阴严重裂伤，保护盆底功能。但近年来的研究表明：会阴侧切作为一种创伤性的操作，它的损伤无论在分娩后的短期还是长期都会给产妇的身心和社会适应方面产生负面影响。我科长期以来受传统思想的影响，会阴侧切率居高不下，20XX年6月-12月统计的会阴侧切率为50.3%比起省内先进水平“XX省人民医院的阴道分娩产妇会阴侧切率≤30%”还存在一定差距。目的：本课题旨在降低阴道分娩产妇会阴侧切率，促进自然分娩，提高产科质量，减少因会阴侧切给产妇带来的负面影响。做法：我科专门成立了质量管理活动小组“QC小组”进行该项目改善工作。小组通过选择课题、现状调查、设定目标、原因分析、确定主要原因、制定对策、对策实施、效果检查、制定巩固措施、总结和下一步打算十个步骤，对数据进行整理分析统计，将对策落实整改追踪。成效：将阴道分娩产妇会阴侧切率由改善前50.3%降低到31.9%，提升产妇满意度，减少产妇因会阴侧切带来的并发症的发生。正文项目背景（1000字以内）改善原因：会阴侧切术是阴道分娩过程中常见的手术，在20世纪70年代的初产妇中常规使用。其旨在减少会阴阻力，避免会阴阴道三度以上严重裂伤，保护盆底功能。但近些年的研究表明会阴侧切作为一种创伤性手术，相对会阴自然裂伤者出血更多、疼痛剧烈、愈合较慢且感染率高，对产妇的盆底肌群损伤较大，给其产后康复带来不利影响。内外部条件：通过对不同国家和国内部分三甲医院会阴侧切率的比较发现，我国会阴侧切率明显高于其他国家，我院会阴侧切率也高于国内部分三甲综合医院。不同国家、国内部分三甲医院会阴侧切率见表1、表2：表1不同国家会阴侧切率国家中国美国瑞典法国会阴侧切率51.1%23%10%1.63%表2国内部分三甲综合医院会阴侧切率医院名称北医三院重庆西南医院XX省人民医院会阴侧切率27%32%30%工作基础：我院自20XX年开始对会阴侧切率有统计数据，且我院平均年阴道分娩量1500例左右，有比较完善的信息系统，产科平均日门诊量在200人次左右，便于收集、整理分析数据。目标（400字以内）一、拟达到目标：阴道分娩产妇会阴侧切率≤35%作为项目改善目标二、依据：分别对我院20XX年6-12月及20XX年1-2月阴道分娩行会阴侧切的病历数据进行分层分析：侧切率分别为50.3%、50.7%，首先按“是否符合侧切指征”进行分层，其中“符合指征”占比分别为91.42%、98.08%，然后将“符合指征”的产妇按指征类别进一步分层，最终发现两次数据中的“胎儿过大（体重＞3500克）”和“会阴弹性差”两项指征占比分别为74.16%、65.69%，可确定这两项指征在会阴侧切指征中所占比重较大，为主要解决的问题，且这两类指征均可通过孕期干预得到改善。但两次分析中都存在占极少数的无指征侧切情况，考虑因助产士经验不足，对侧切指征掌握不严格所致，通过日常督导能够较好控制，因此不再将无指征侧切的情况纳入本次项目改善主要解决的问题。通过与XX省人民医院阴道分娩产妇会阴侧切率≤30%进行横向比较，与我院20XX年3月会阴侧切率曾达到38%进行纵向比较。综合分析测算出目标值：50.7%-50.7%×98.08%×（34.31%×55%+31.4%×45%）=34.3%工作内容和实施步骤（1000字以内）1.根据目标值测算时的数据分析结果，得出造成会阴侧切率升高的主要问题为侧切指征中“胎儿过大（体重＞3500克）”和“产妇会阴弹性差”两项因素针对两项主要问题应用头脑风暴法进行原因分析，见下图会阴弹性差会阴弹性差孕妇孕期会阴锻炼不到位孕妇会阴锻炼相关知识掌握不足产妇第二产程会阴扩张不充分产妇第二产程用力方法不正确孕期阴道炎未及时治疗孕早期阴道炎筛查率低胎儿过大孕妇孕期营养过剩孕妇缺乏体重控制知识门诊对妊娠期糖尿病孕妇血糖控制不理想妊娠期糖尿病孕妇规范治疗依从性差产妇会阴水肿产程中阴道检查次数过多孕妇对高血糖危害认知不足产妇第一产程末胎方位异常产妇第二产程延缓低年资医护人员对有难度的胎方位异常判断不准确产妇第一产程胎方位异常未及时纠正产妇第一产程胎方位异常未及时发现妊娠期糖尿病未及时治疗妊娠期糖尿病未及时发现门诊对妊娠期糖尿病漏筛4.科室未将阴道炎筛查列为孕检的必查项目1.母体自身因素7.助产士在产妇第二产程给予的用力指导时机不适宜3.门诊健康教育效果差5.产程中阴道检查次数未做细化规定6．低年资医护人员缺乏产程中胎方位评估的临床实践经验2.科室对门诊糖筛工作监管不到位共找出7个末端原因；通过查阅资料、现场跟踪、回顾性调查等方法对收集的数据进行统计分析，了解末端原因对主要问题的影响程度并制定要因确认计划表，最终确定“门诊健康教育效果差”“低年资医护人员缺乏产程中胎方位评估的临床实践经验”“助产士在产妇第二产程给予的用力指导时机不适宜”为主要原因，针对主要原因制定对策措施表；根据对策措施表我们采取了一系列措施（一）：增设围产期健康教育门诊；规范孕妇学校管理对孕妇进行一对一的孕期体重控制管理；将营养课、分娩课设为孕妇学校必听课，增设孕期瑜伽课，聘请专业瑜伽老师授课。修订听课预约流程。采用多种方式宣传孕期知识；（二）将胎方位评估作为低年资医护人员重点培训项目；科室增加了有关胎方位评估相关知识的授课频次，临床老带新的带教模式；并加强胎方位评估的质控管理（三）改变用力指导时机,将用力指导增加到三个环节第一环节在分娩课上通过观看录像和孕妇亲自体验模拟分娩过程来了解用力方法。第二环节责任护士通过宣教图片对住院的孕妇进行“产时用力方法”的指导第三环节助产士在第一产程宣教中加入指导内容，并在第二产程进行强化；与其它类似项目不同之处：本次改善项目从多维度分析如何降低会阴侧切率，将孕期的健康教育作为我们改善工作的重点内容，不同于以往单从产房内影响因素入手，使措施更有广度和深度，挖掘问题的实质。产出和成果（1500字以内）通过项目改善，科室在以下几个方面有了提高增设围产期健康教育，规范孕妇学校管理：有专人进行出诊和管理孕妇学校，培养专科护士，提高产科护理人员及助产人员学习专业知识的积极性；（2）我们以孕妇孕期体重增长达标率达到90%；新生儿体重控制达标率达到80%作为目标值：分别对20XX年5、6、7月建档的三批孕妇进行跟踪，其中第一批建档的孕妇在10月30日前陆续分娩，统计第一批孕妇孕期体重增长达标率为92%；新生儿体重控制达标率为84%，均已达到目标值；6、7月建档二、三批孕妇在经过系统干预后，其孕期体重增长合格率达到90%的标准。将胎方位评估作为低年资医护人员重点培训项目：我们将低年资人员胎方位判断准确率达60%；胎方位评估项目质控督导落实率100%作为改善目标值改善结果：20XX年10月15日-19日现场跟踪6名低年资助产士第一产程胎先露的判断情况，每名助产士胎先露判断正确率均在60%以上。改变对产妇第二产程时用力指导的时机，将用力指导增加到三个环节：将产妇第二产程用力方法正确率达到80%作为改善目标改善结果：跟踪20XX年10月1日-15日在我院建档且经过三个环节指导的50名阴道分娩产妇其在第二产程用力方法正确率为96%达到目标值。4.20XX年10月31日所有对策全部实施完成后，对20XX年11月、12月阴道分娩产妇的侧切率进行统计；侧切率由改善前的50.4%降到31.9%，已经低于目标值35%；结果见下图：5.巩固期跟踪：通过对20XX年01月-2017年03月住院阴道分娩产妇会阴侧切率统计结果显示，会阴侧切率呈逐渐下降趋势，从20XX年7月开始降到35%以下，说明我们采取的措施有效；具体调查结果见下表；表320XX年1月-2017年3月阴道分娩产妇侧切率调查表年20XX年2017年月份123456789101112123侧切率50.346.55246.643.938.533.434.133.732.531.831.731.828.930%制表人：郝树磊制表时间：2017年03月31日图320XX年1月-2017年3月阴道分娩产妇会阴侧切率制图人：郝树磊制图时间：2017年03月31日6.为巩固成果，我们将有效措施进行了标准化表4有效措施标准化序号有效措施标准化形式文件名称1修订孕妇学校课程设置1.将营养课、分娩课作为孕期必听课2.增设瑜伽课，孕妇体操课，3.根据孕妇需要调整授课时间。《孕妇学校管理制度》2017.3.252建立围产期健康教育门诊1.委派营养专科护士专人管理营养门诊和孕妇学校。2.制定营养专科护士岗位职责。《孕期营养专科门诊工作制度》2017.3.203设计制作了孕期体重管理计划单1.制定个体化的孕期体重控制方案。2.孕检孕妇每人有一张孕期体重管理计划单。《产科诊疗规范》2017.3.204加强低年资医护人员“胎方位评估”的培训和督导1.修订科室低年资培训计划，增加“胎方位评估”培训频次2.每月对低年资医护人员“胎方位检查”质量进行督导检查《产房培训计划》《产房质控计划》2017.3.204修订产程健康教育模板第一产程宣教内容中增加第