临床医学偏头痛诊治指南治疗篇

中国偏头痛诊断治疗指南

治疗篇中华医学会疼痛学会头面痛学组国际头痛协会中国分会..防治原则..急性期药物治疗目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持续止痛，减少本次头痛再发；（3）缓解其他症状，恢复功能；（4）减少医疗资源浪费。治疗应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应，具有较高的效价比。..急性期药物治疗..药物及评价非特异性药物

解热镇痛药（NSAIDs）解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选解热镇痛药剂量（mg）证据级别推荐强度不良反应及禁忌症阿司匹林300－1000IA主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。布洛芬200-800IA同ASA。萘普生250－1000IA同ASA。2岁以下儿童禁用。双氯芬酸50–100IIA不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。对乙酰氨基酚1000IIA警惕肝肾功能衰竭。阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂250，200–25050IA同ASA和对乙酰氨基酚。....药物及评价非特异性药物

解热镇痛药（NSAIDs）使用注意：1联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。2应尽早使用。3为避免发生MOH，应每月使用日少于15，联合用药少于10天。使用频率远较使用剂量重要。....药物及评价非特异性药物止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用药物证据级别剂量（mg）不良反应禁忌症甲氧氯普胺III10-20口服20

直肠10im/iv锥体外系症状<10岁儿童，肌张力障碍，癫痫，妊娠，哺乳期多潘立酮I20-30

口服同甲氧氯普胺<10岁儿童..药物及评价非特异性药物苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。曲马多联合甲氧氯普胺可能有效。静脉注射丙戊酸无效。静脉用皮质激素仅限于持续状态。甘露醇缺乏RCT证据。..偏头痛：系统性神经血管疾病(afterGoadsbyetal.,NEJM2002;346:257-270)..偏头痛的三叉神经血管系统(Goadsbyetal.,NEJM2002;346:257-270)5-HT1DCGRPHouetal.,BrainRes2001;909:112-120..药物及评价特异性药物治疗1曲坦类药物为5-HT1B/1D受体激动剂，治疗偏头痛的特异药物。有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。各药物的疗效均经大样本RCT证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效......药物及评价特异性药物治疗2麦角胺类麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。对照研究多使用麦角胺2mg与咖啡因200mg合剂口服，也有麦角胺1mg与咖啡因100mg合剂口服的研究，但无两种剂量对比研究的报告。至少有一项研究表明，与乙酰水杨酸联合甲氧氯普胺口服对比，对头痛及伴随的恶心、呕吐症状的缓解不及后者。与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效。麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用疗效不及曲坦类，安全性差，不推荐作为一线治疗。..药物及评价特异性药物治疗3降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类）有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对曲普坦类无效或者对曲普坦类不能耐受的病人可能对Gepants有良好的反应。BIBN4096是第一个通过临床试验证实有效。telcagepant(MK-0974)有2项大规模RCT和一项与利扎曲坦对照研究显示有良好效果，不良反应的发生率略高于安慰剂组。目前国内缺乏大规模用药经验..TrigeminalganglionstimulationincreasesCGRPinthecranialcirculation(Goadsby,Edvinsson&EkmanAnnNeurol1988;23:193)(pmol/l)****Cat Human..Calcitonin/Calcitoningene-relatedpeptide(CGRP)ReceptorFamily

Calcitonin-likereceptor(CLR)CGRPbindstoCLRwhenitisco-expressedwithreceptoractivitymodifyingprotein1(RAMP1);Adrenomedullin(AM)bindstoCLRwhenCLRwhenRAMP2orRAMP3expressed;Intermedin(IM)bindstoCLRwhenRAMP1orRAMP3areexpressed.Receptorcomponentprotein(RCP)forefficientsignaltransductionatCLR.

CalcitoninReceptor(CTR)Calcitonin(CT)bindstotheCTR);AmylinbindstoCTRinthepresenceofRAMP1,RAMP2,orRAMP3.IanDickerson-/smd/cgrpRampAgonistTelcagepantnMCLR1CGRP0.772adrenomedullin100,0003adrenomedullin29,000CTR1amylin19023amylin100,000..CGRPreceptorantagonisttelcagepantiseffectiveinthetreatmentofacutemigraine(%patients)

Double-blindparallelgrouprandomisedcontrolledtrial2HourpainfreeLancet2009;372:2115Lancet2001;358;1668N=34833335434555311351219..CGRPreceptorantagonisttelcagepantiseffectiveinthetreatmentofacutemigraine(Hoetal.,Lancet2009;372:2115)(%patients)

Sustainedpainfree(SPF)at24and48hr..CGRPreceptorantagonisttelcagepantiseffectiveinthetreatmentofacutemigraine(Headache2008;48:S7-S8)(%patients)?Gepant-classAEs-drymouth,fatigue..药物剂量（mg）证据级别推荐等级副作用和禁忌症舒马曲坦25，50，100(口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20(鼻腔喷剂)，6(皮下注射)ІAAAA副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)ІA利扎曲坦5,10(口服，包括糯米纸囊剂型)ІA麦角胺咖啡因IIB副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。偏头痛特异性治疗推荐..急性期治疗药物的选择和使用原则

根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。药物使用应在头痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。特异性治疗频率应不超过每周2天..部分特殊情况的急性期药物治疗

1严重偏头痛发作或偏头痛持续状态需要住院进行治疗。首先必须排除继发性头痛，了解加重或诱发因素、药物滥用、情感障碍等。支持治疗具有重要意义，包括安置于安静黑暗环境，治疗脱水及电解质紊乱，使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓类镇静处理等。静脉、直肠、皮下使用NSAIDs（如安乃静、ASA，但对乙酰氨基酚无效）、曲普坦类及麦角类药物。虽然皮质激素使用广泛（如50-100mg强的松或10mg地塞米松），但相应的临床试验未能证实其有效。硫酸镁可能对MA效果较好，而对MO无效..部分特殊情况的急性期药物治疗

2偏头痛缓解后再发对头痛持续时间较长的患者而言，容易出现在治疗药物失效后头痛再次出现的情况，称为“头痛再发”。一般定义为在首次有效治疗药物使用后的2至24小时内头痛的严重程度发生恶化，由无痛或轻度头痛转为中重度头痛。曲坦类更易出现上述问题。若首次曲坦治疗有效，15-40%的患者会出现头痛再发，可再次用药。若首次曲坦治疗无效则需换药。麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。..部分特殊情况的急性期药物治疗

3儿童偏头痛仅布洛芬（10mg/kg）及对乙酰氨基酚（15mg/kg）被证明在儿童及青少年的偏头痛急性期有效。此外，双氯芬酸（体重>16kg）、萘普生（年龄>6岁或体重>25kg）、阿司匹林在某些指南也被推荐使用。唯一可用于12岁以下儿童的止吐药是多潘立酮。在12岁及以上儿童及青少年的安慰剂对照研究中，舒马曲坦鼻喷剂5-20mg（推荐用量为10mg）显示有效。口服曲坦类药物无显著疗效。麦角碱类药物不能使用应指导家长在头痛开始后尽早使用药物。若有较严重的恶心呕吐，使用肛栓剂。若对乙酰氨基酚、阿司匹林或其他NSAIDs无效，方才可以使用舒马曲坦鼻喷剂。..部分特殊情况的急性期药物治疗

妊娠、哺乳期偏头痛妊娠及哺乳期间启用任何治疗，均需评估风险及收益，并与患者进行详细沟通。仅对乙酰氨基酚（1g口服或肛栓剂）在整个妊娠期均可使用，其他的NSAIDs仅可在妊娠第二阶段使用。对于难治性头痛，可在产科会诊的前提下，使用甲强龙静滴治疗。曲坦类药物及麦角碱类均为禁忌。舒马曲坦的一项大型的妊娠期登记中，未见归因于舒马曲坦的不良事件或并发症..预防性药物治疗..预防性药物治疗预防性治疗的指证：

总的来说，何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。

通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。....预防性治疗药物评价β受体阻滞剂β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。β受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用β受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。..预防性治疗药物评价钙离子通道阻滞剂非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足,剂量为每日5-10mg，女性的所需的有效剂量低于男性。环扁桃酯的研究结果不一致，且设计较好的研究结果为阴性，因此不推荐。多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不推荐。..氟桂利嗪

EffectiveCa2+/dopaminechannelblockerversusplaceboRCT(n=58Migrainewithandwithoutaura）%patientsLouisetal.,Headache1981;21:235**..氟桂利嗪机制:钙离子通道阻滞剂量:5-10mg/日与安慰剂对比的疗效：9个试验,+++Meta分析50%反应率达62%与对照相比的有效性：11个试验,++不良反应嗜睡，体重增加加重抑郁症状适用于偏头痛偏头痛性眩晕(Leoneetal.

Headache1991;31:388)

..预防性治疗药物评价抗癫痫药物丙戊酸（至少600mg）的随机对照研究结果证实其对偏头痛预防有效。与用于抗癫痫治疗相同，需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。托吡酯（每日25-100mg）有研究证据支持的抗癫痫药物。对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度使用性头痛有效。拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性。开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效..TopiramateinMigraineProphylaxis

EfficacyData%Patients>50%Responses(Silbersteinetal.,ArchNeurol2004;61:490-495;n=487)(Brandesetal.,JAMA2004;291:965-973;n=483)*Topiramate**..预防性治疗药物评价抗抑郁药被多种RCT证实有效的药物是阿米替林。使用剂量为每日10-150mg。但这些研究的样本量均较小，且副作用明显。阿米替林对于偏头痛预防治疗作用有限，但推荐用于合并有紧张型头痛或抑郁状态（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反应为镇静作用。大剂量使用时需要进行心电图检查。两项小样本对照试验显示非莫西汀有效。3项氟西汀的研究显示有效，1项则显示无效。氯米帕明及舍曲林的对照研究结果显示无效。文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当，另有2项开放性研究阳性，因此可作为B级推荐。..PreventiveTreatmentofMigrainewithAmitriptyline&Topiramate(Dodicketal.,AAN2007)Reductioninmigrainefrequency/month

RandomisedDouble-BlindNon-inferioritystudyOutcomeNodifferencebetweenamitriptylineandtopiramateAEs-weightchangesn=169167..预防性治疗药物评价5NSAIDsASA对偏头痛预防治疗的研究结果不一。两项大型队列研究发现每日200-300mg的ASA可降低偏头痛发作的频率，ASA与确定有效药物的对比研究发现其效果相当或较差，而在与安慰剂的对照研究中却从未被证实有效。3项对照研究证明萘普生每日1000mg优于对照。2项安慰剂对照研究显示托芬那酸有效。酮洛芬、甲芬那酸、吲哚布芬、氟比洛芬和罗非考昔等研究样本量过小。..其他药物赖诺普利及坎地沙坦核黄素（每日400mg）辅酶Q10镁盐款冬根提取物野甘菊提取物可乐定二甲麦角新碱苯噻啶双氢麦角碱预防性治疗药物评价..Migraine

PreventiveTreatment-Feverfew(Dieneretal.,Cephalalgia2005;25:1031-1041)Reductioninmigrainefrequency/month*

D-B,P-C,randomizedCO2-extract6.25mgtidAEs:MIG-998%,Plc10%

Feverfew20083studies:worked2studies:notworked1study:odddesignn=8189..Migraine

MetabolicEnhancersSchoenenetal.,Neurology1998;50:466Sandoretal.,Neurology2005;64:713%50%responders**N=55552122..Migraine

Petasiteshybridusroot(butterbur)Liptonetal.,Neurology2004;63:2240%50%responders*N=757975..药物日剂量mg推荐级别副作用禁忌症美托洛尔50-200A常见：心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低；少见（<1%发生率）：失眠、噩梦、阳痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室传导阻滞、心动过缓；慎用于使用胰岛素或降糖药者普萘洛尔40-240A比索洛尔5-10B氟桂利嗪5-10A常见：嗜睡、体重增加；少见：抑郁、锥体外系症状抑郁、锥体外系症状丙戊酸500-1800A恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常肝病托吡酯25-100A共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻对有效成分或磺酰胺过敏加巴喷丁1200-2400B恶心、呕吐、抽搐、嗜睡、共济失调、眩晕加巴喷丁过敏阿米替林50-100B口干、嗜睡，体重增加青光眼、前列腺瘤萘普生250-500bidB阿司匹林300B坎地沙坦16B赖诺普利20B镁盐24mmolB核黄素400B辅酶Q10300B二甲麦角新碱4-12每6月停用B常见：恶心、眩晕、失眠；少见：腹膜后纤维变性高血压，冠脉供血不足、动脉病、胃溃疡、肝或肾功能衰竭......预防性治疗药物选择和使用原则充分的沟通。根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选药。应首选证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。应单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。观察期4-8周。记头痛日记评估疗效。发作频率降低50%以上为有效。有效的治疗需持续6月。再次频繁可再用。若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。..部分特殊情况的偏头痛预防治疗1儿童偏头痛非药物治疗与成人相仿，放松、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对儿童同样适宜。特别睡眠和规律作息。避免诱发食物预防性治疗的时间6-8周。氟桂利嗪2项设计良好的随机双盲对照研究证实其有效性。除了镇静及体重增加，总体不良反应小。β受体阻滞剂的3项研究，结果不一致，样本量较小。托吡酯有3项回顾性研究结果显示有效，但前瞻性随机对照研究显示有效趋势，但无显著性。丙戊酸有2项回顾性研究证据（最小年龄9岁），治疗剂量较抗癫痫的剂量小（10mg/kg/d或500mg/日）。比较丙戊酸和普萘洛尔的随机双盲对照研究显示两者的治疗效果相当抗抑郁剂使用的证据少。..部分特殊情况的偏头痛预防治疗1儿童偏头痛NSAIDs：萘普生有1项小样本双盲对照交叉队列研究显示有效性，主要不良作用为胃肠道反应。治疗限制在2个月内。款冬根提取物(Petadolex)虽