气管切开术相关知识

气管切开术相关知识目录一.概述二.定义三.呼吸困难的分级四.气管切开的目的五.气管切开的适应症六.气管切开的禁忌症七.气管切开的优点八.气管切开的缺点九.气管切开的时机十.气管切开的方式十一.气管切开的流程十二.气管切开的并发症十三.气管切开脱管的处理十四.气管切开拔管的指征十五.气管切开的注意事项概述气管切开术是临床工作中常见的一种用于急危重症手术，用于通气不足或者呼吸困难的治疗措施。定义气管切开(tracheotomy)指的是开放气管前壁以便建立气道的手术方式。当患者能够通过无阻塞的上部气道进行呼吸时这种手术方式通常是暂时性且可逆的治疗方法。呼吸困难的分级对于呼吸困难程度分级另外一个判断标准是一个改良版的英国的呼吸问卷，也叫mMRC评分，其实它是分五级，0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。0级：就是在只有剧烈的活动时才会出现呼吸困难。Ⅰ级：是在平地快走，或者爬坡时出现气短，呼吸困难。Ⅱ级：就是因为气短，在行走时比同龄人要慢，或者是在行走的过程中需要停下来休息。Ⅲ级：是患者在平地行走一百米的时候，需要停下来休息。Ⅳ级：是患者因为严重的呼吸困难，很难离开屋子或者是在穿脱衣服，这样一个小的日常动作，就会招致呼吸困难。气管切开的目的1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。2、对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。3、便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染。4、为机械通气提供一封闭的通道。5、咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。气管切开的适应症1、喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉、颈部及颌面部手术的患者。2、呼吸功能不全的危重患者，特别是严重的进行性阻塞性呼吸困难而病因难以解除，需长时间呼吸机辅助呼吸者。3、气管插管留置时间>72h，仍需要呼吸机支持者。4、痰多而不能有效排痰且出现缺氧症状，短期内无法纠正者。气管切开的适应症5、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、极度消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者。6、患者自助呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定。7、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。8、急性呼吸衰竭;中枢性或周围性呼吸衰竭。气管切开的禁忌症1、没有绝对禁忌症。2、相对禁忌（评估风险与收益）。3、凝血功能明显异常。4、全身情况严重衰竭。5、气管畸形、管腔狭窄、颈前肿物等。气管切开的优点1、易于固定且较安全。2、多能耐受，适于长期需要人工气道的病人。3、易于口腔护理。4、病人可经口进食。5、导管较短，管腔较大，易于吸痰。6、解剖死腔相对减小，气道阻力小。7、易于鼻咽部分泌物的引流。气管切开的缺点1、操作复杂,创伤较大。2、局部伤口需特殊护理。3、痊愈后颈部留有瘢痕。4、并发症较多。5、出血、皮下气肿或纵膈气肿。6、气胸、切口感染。7、不能多次重复进行。气管切开的时机1、急救时气管切开时机：如果预测患者因气道原因即将面临死亡时，通常需要行紧急环甲膜切开。如果无条件实施气管插管或环甲膜切开术，则需要考虑床旁紧急气管切开。急救时气管切开并发症高达21%。气管切开的时机2、紧急气管切开时机：患者因吸气性呼吸困难需要及时外科干预，这时操作最好在具有良好抢救设施的科室进行，如加强医疗病房或手术室。患者通常是清醒状态，采用局部麻醉，这些条件能使手术更加从容安全。气管切开的时机3、择期气管切开时机：多数需要择期气管切开的患者已经有气管导管等人工气道，这些患者需要延长人工气道建立时间；另外一些头或颈部大型手术，手术中、手术后为了加强气道管理，也可以考虑择期气管切开。气管切开的方式1、开放性气管切开术（opentracheostomy，OT)2、经皮气管切开术（percutaneousdilatationaltracheostomy，PDT)3、环甲膜气管切开术（Cyclophatedtracheotomy）气管切开的流程术前准备：1、进行有效的沟通签字，签署手术知情同意书。2、喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大、肿瘤等。3、儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。4、选择合适的气管套管。气管切开的并发症1、气肿皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，多于数日后自行吸收，不需作特殊处理。纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。气管切开的并发症2、出血（1）原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。（2）继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，套管气囊长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。气管切开的并发症3、感染手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。气管切开的并发症4、脱管套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。气管切开的并发症5、狭窄（1）食管狭窄：由于手术不慎损伤食管前臂，特别是咳嗽时，食管前臂容易突向气管腔内，手术人员容易将气管切开，或因拉勾将气管拉向一侧，露出食管，误将食管切开，此时应该立即进行缝合处理，可能回发生食管狭窄。（2）气管狭窄：术后感染，肉芽组织增生，瘢痕组织的生成均可造成气管狭窄。（3）喉部狭窄：术中误将环状软骨、第一气管切开，术后感染会引起软骨溃烂、坏死，造成瘢痕组织增生引起狭窄。气管切开的并发症6、气管食管瘘临床中比较少见，主要是由于吸痰不当造成（气囊压迫气管），或者由于喉部原因导致的呼吸困难，由于气囊为负压状态，气管后壁及食管前臂向气管腔内突出，切开气管前臂也可以损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管套管内咳出食物。气管切开的并发症7、呼吸骤停长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。气管切开的并发症8、拔管困难手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。气管切开的并发症9、其他（1）急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。（2）窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。气管切开脱管的处理1、迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管。2、重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管。3、如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管。气管切开拔管的指征1、拔管：所有需要插管的指征消除，即气管分泌物明显减少，患者意识恢复，自主呼吸恢复良好，吞咽、咳嗽反射良好，双肺呼吸音正常，呼吸频率成人14〜20次/分，通气量恢复到正常水平，脱离吸氧后无明显缺氧现象，PaO2正常。2、间歇指令通气的频率<10次分，压力型呼吸机的气道峰压<18mmHg，吸30%氧时血气基本正常，潮气量大于300ml，呼吸频率小于30/min。3、意识恢复，可合作保护气道；肌力完全恢复。呼唤患者有睁眼、抬眉、