内科诊所管理制度

内科诊所管理制度一、前言

为加强内科诊所的病历管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、连续性及安全性，根据我国相关法律法规，结合内科诊所实际情况，特制定本管理制度。本制度适用于内科诊所内所有医务人员、管理人员及患者。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。

3.电子病历保存：采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。医务人员应及时将患者就诊信息录入系统，并对电子病历进行定期备份。

4.纸质病历保存：患者就诊时，医务人员应按照规定格式书写病历，并由患者或家属签字确认。纸质病历应存放于专用病历柜中，确保防火、防盗、防潮、防蛀。

5.病历保存期限：根据国家相关规定，内科诊所应保存病历至少30年。保存期满后，经审批同意，可进行销毁。

6.病历保存责任：医务人员应对所负责患者的病历保存工作负责，确保病历的完整性、连续性。管理人员应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

7.病历保密：医务人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私。未经患者同意，不得将病历信息透露给无关人员。

8.病历保存环境：应保持病历保存环境的清洁、整齐，避免病历受损。病历柜应定期进行清洁、消毒，防止病历污染。

三、病历书写

1.病历书写要求

a.真实性：医务人员应客观、真实地记录患者的病情、诊断、治疗及转归等情况。

b.及时性：医务人员应在患者就诊后24小时内完成病历书写。

c.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

d.规范性：病历书写应采用统一的医学术语，字迹清楚、表述准确。

2.病历书写格式

a.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。

b.主诉：患者就诊的主要症状或体征。

c.现病史：患者就诊时病情的详细描述。

d.既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

e.家族史：患者家族中相关疾病史。

f.体格检查：包括一般状况、生命体征、各系统检查等。

g.辅助检查：就诊过程中进行的各项检查及结果。

h.诊断：明确诊断及诊断依据。

i.治疗：治疗方案及执行情况。

j.转归：患者就诊后的病情变化及处理。

四、病历归档管理

1.归档要求

a.确保病历的完整性、连续性。

b.按照规定的时间节点进行归档。

c.确保病历归档的有序性、可追溯性。

2.归档流程

a.医务人员完成病历书写后，应及时将病历提交至病历管理部门。

b.病历管理部门对病历进行审核，确认无误后进行归档。

c.归档时应按照规定格式进行分类、排序，确保病历的有序性。

d.病历管理部门应定期对已归档病历进行检查，确保病历的完整性和安全性。

3.病历归档责任

a.医务人员应确保病历书写质量，为病历归档提供准确、完整的信息。

b.病历管理部门应负责病历的审核、归档、保管等工作，确保病历安全、可追溯。

c.管理人员应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

a.尊重患者隐私，保护患者个人信息安全。

b.确保病历信息仅用于医疗、教学、科研及管理目的。

c.严格执行病历查阅相关规定，防止病历信息泄露。

2.查阅权限

a.医务人员：为患者提供诊疗服务时，有权查阅患者病历。

b.患者本人：有权查阅和复制自己的病历资料。

c.患者家属或代理人：在患者同意或法律规定的情况下，有权查阅患者病历。

d.管理人员：有权查阅病历进行质量管理和内部审计。

e.其他人员：非上述人员需查阅病历，需经患者同意或相关部门审批。

3.查阅流程

a.医务人员查阅病历，需通过电子病历系统或向病历管理部门申请。

b.患者本人或家属查阅病历，需向病历管理部门提出书面申请，并提供有效身份证明。

c.管理人员查阅病历，需说明查阅目的，并经上级领导批准。

d.病历管理部门应在收到查阅申请后，及时提供病历资料，并记录查阅相关信息。

4.查阅规定

a.查阅病历应在规定的时间和场所进行，不得随意携带病历离开。

b.查阅病历时，应保持病历的完整性和清洁，不得涂改、损毁病历。

c.查阅病历后，应及时归还病历，不得私自留存。

5.查阅记录

a.病历管理部门应详细记录病历查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

b.查阅记录应保存至少三年，以备查验。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.确保病历复制的真实性、合法性。

b.保护患者隐私，防止病历信息泄露。

c.严格执行病历复制相关规定，确保病历复制行为的合规性。

2.复制权限

a.患者本人：有权要求复制自己的病历资料。

b.患者家属或代理人：在患者同意或法律规定的情况下，有权申请复制病历。

c.医务人员：因医疗需要，在患者同意或法律规定的情况下，有权申请复制病历。

d.其他人员：需经患者同意或相关部门审批后方可申请复制病历。

3.复制流程

a.申请：申请人需向病历管理部门提交书面申请，并注明复制病历的原因和用途。

b.审批：病历管理部门负责审批病历复制申请，必要时可征求相关部门意见。

c.复制：审批通过后，病历管理部门负责按照规定格式和数量进行病历复制。

d.交付：复制完成后，病历管理部门将病历副本交付给申请人，并记录相关信息。

4.复制规定

a.病历复制应确保内容完整、真实，不得删减、篡改病历信息。

b.复制病历需使用专用纸张，并在显著位置标注“病历复制件”字样。

c.病历复制件需加盖病历管理部门印章，以证明其真实性和合法性。

d.病历复制件的效力等同于原件，但不得用于法律诉讼等涉及法律效力的场合。

5.复制记录

a.病历管理部门应详细记录病历复制情况，包括申请人、审批人、复制时间、复制数量等。

b.复制记录应保存至少三年，以备查验和追溯。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

a.确保病历在争议或纠纷解决过程中的完整性和不可篡改性。

b.防止病历信息在未授权情况下被查阅或修改。

c.保障患者、医务人员及医疗机构合法权益。

2.封存条件

a.发生医疗纠纷或争议时，经患者或家属要求，可对病历进行封存。

b.法律、法规规定的其他需要封存病历的情形。

3.封存流程

a.提出申请：患者或家属向医疗机构提出书面封存申请。

b.审批：医疗机构相关部门审批封存申请，并及时通知病历管理部门。

c.封存：病历管理部门在监督下对病历进行封存，并在封条上注明封存日期、封存原因等。

d.通知：病历管理部门将封存情况通知申请人和相关医务人员。

4.启封条件

a.封存期满，且无新的医疗纠纷或争议。

b.经患者或家属同意，或法律、法规规定的其他情形。

5.启封流程

a.提出申请：患者或家属向医疗机构提出书面启封申请。

b.审批：医疗机构相关部门审批启封申请，并及时通知病历管理部门。

c.启封：病历管理部门在监督下启封病历，并记录启封日期、启封原因等。

d.通知：病历管理部门将启封情况通知申请人和相关医务人员。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.确保病历内容的真实性、完整性、连续性和规范性。

b.提高病历书写质量，提升医疗服务水平。

c.强化病历质量管理，预防医疗差错和纠纷。

2.质量管理措施

a.制定病历书写规范和质量管理细则，对医务人员进行培训。

b.设立病历质量管理小组，定期对病历质量进行检查、评估和