医学教材 2020困难气道学会成人清醒气管插管指南

2020困难气道学会成人清醒气管插管指南困难面罩通气：0.66-2.5%声门上气道气道置入或通气困难：0.5-4.7%困难气管插管：1.9-10%面罩和通气和气管插管均困难：0.3-0.4%需要紧急FONA的发生率：0.002-0.07%（1:50,000-1:1400）紧急FONA和因气道管理导致死亡的报告发生率分别为0.002–0.07%(1:50，000–1:1400)和0.0006–0.04%(1:180，000–1:2800）SADs在困难的气道管理中的成功率低至65%前言[1]清醒气管插管(ATI)成功率高，风险低，是可预测困难气道气道管理的金标准；在应对可预料的困难气道中，清醒气管插管成功率高，安全性好，但在临床工作中却未充分使用；在英国，ATI仅用于0.2%的气管插管[1]。前言概述原因清醒气管内插管（ATI）的成功率和安全性均较高，但在预计困难气道患者中的使用率较低；目的是一份旨在支持ATI决策、准备和实践操作的综合性文件，以改其实施的门槛，有助于减低AT善临床操作；内容ATI的适应症、流程设置、核查清单、氧合、气道表面麻醉、镇静、气道导管位置的确认、并发症、ATI插管失败的处理等。概述一清醒气管内插管（ATI）是指将气管导管置入清醒自主呼吸患者的气道内，最常选用支气管软镜（ATI:TB）或者视频喉镜（ATI:VL）；二ATI被认为是预期困难气道患者管理的金标准，这一技术能确保在全麻诱导前确切的控制气道，避免诱导后因困难气道而导致的潜在风险和不良预后；三ATI在插管成功前能维持自主呼吸和气道通畅，安全较高。其失败率约为1-2%，但很少因为失败导致严重并发症。困难气道的预测存在不确定性，但是需要行ATI的患者存在一些共同的特征。适应症：头颈部病变如恶性肿瘤、既往手术或放疗史、张口度小、颈部活动受限、阻塞性睡眠呼吸暂停、病态肥胖和进展性气道压迫等。当可能存在困难气道时应考虑ATI。患者应该禁食，未禁食的患者行ATI仍存在反流误吸的风险。ATI相对禁忌症很少，如局麻药过敏、气道出血、患者不配合，但唯一的绝对禁忌症是患者拒绝。适应症●良好的沟通取得患者的知情同意，对患者进行术前宣教和解释，增加患者在操作过程中的信心和配合度。☆需知清醒插管不能操之过急，应在术前与外科医生和护理人员等进行充分沟通，避免因时间压力而影响ATI的成功率。☆操作开始前，小组成员应制定ATI的路径、方式、插管失败的计划等，对可能需要推迟操作和麻醉、FONA（颈前紧急气道）或行高危全身麻醉等进行明确的讨论并获得统一意见。流程●操作场地☆理想场地：手术室（设备齐全、人员充足）☆次选场地：ICU、急诊室或麻醉诱导室（需要具备与手术室相同的医疗标准）●监护心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳☆关于操作者或患者的理想体位尚无共识，但患者取坐位具有生理和解剖上的优势流程坐位仰卧位或半卧位流程——工作区域的人体工程学设置●插管路径：考虑患者的解剖、病理生理改变、手术切口和预期拔管计划等。e.g.张口受限-经鼻插管颅底骨折-经口插管●插管设备：采用视频喉镜（VL）行ATI的成功率和安全性与支气管软镜（FB）相当。应在考虑患者因素、操作者的技巧和现有的设备条件等基础上，决定采用哪一种设备插管。在复杂的临床情况下，可以联合使用VL和FB；表面麻醉良好的患者，也可以置入SAD作为ATI:FB的通路进行插管。e.g.张口受限、舌体肥大、颈部活动受限的患者，FB可能更适合气道出血的患者，VL可能更适合流程●气管导管：☆需考虑导管的型号（内径和外径）、材料、长度、前段的设计和材质等。采用ATI:FB插管时，加强型前段可弯曲导管和插管型喉罩导管在插管的难易度、导管的推送（沿支气管软镜进行推送）、以及减轻喉部的机械刺激等方面要优于传统的聚氯乙烯（PVC）导管。因此不推荐使用标准的PVC导管。

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建议使用合适的最小外径气管导管，因为这可以减少损伤的发生率，建议将气管插管斜面朝向后方。流程流程●建议在ATI期间补充氧气，应在患者到达时即开始进行，并且在整个ATI过程中持续吸氧。●在ATI中，采用低流量（小于30L/min）供氧时低氧饱和（spO2≤90%）的发生率为12-16%，当时用加温湿化的高流量吸氧（HFNC）时，低氧饱和的发生率仅为0-1.5%。因此，建议对患者实施高流量经鼻吸氧。吸氧●ATI的成功取决于有效的气道表面麻醉。建议在鼻气管插管前使用局部鼻血管收缩剂(A级)。●利多卡因在心血管作用和全身毒性等方面优于其他局麻药。采用丁卡因表面麻醉和收缩血管可出现中毒性心血管并发症，而其在经鼻气管置管中的作用并不优于利多卡因，因此不推荐使用丁卡因表面麻醉。苯肾上腺素与利多卡因联合使用更合适(A级)。●推荐气道表面麻醉时利多卡因用量不应超过9mg/kg。无论采用何种途径给药（区域麻醉或外科浸润），还必须考虑利多卡因的用药总量。●与所有局麻操作一样，应高度警惕罕见的局麻药毒性反应，并做好相关培训、预案和急救药物准备（包括脂肪乳剂）。气道表面麻醉●现有的证据不足以推荐采用何种表面麻醉技术（喷壶逐步喷洒、经气道注射、雾化吸入）。因此有创给药技术应留给具有专门经验的操作者使用。●利多卡因可雾化吸入，但其吸收存在差异；因此常通过使用较大剂量来补偿此种个体差异。研究证实，较低浓度利多卡因的作用与较高浓度相同，但较高浓度可能奇效更快。●无论采用何种技术，开始进行气道内操作前均应采用无创的方法测试表面麻醉的效果，如软吸痰管或Yankauer吸痰器。●在ATI的操作过程中，不强制推荐常规使用抗胆碱类药物。仅有有限的证据支持它们在ATI中使用，但麻醉状态下的患者使用后可能改善纤支镜操作的视野。若需使用，应在ATI操作前40-60min肌注，以使操作开始时作用达到高峰。药物选择●证据显示无需镇静即可安全有效地进行ATI。但镇静可以减少患者的焦虑与不适，并增加患者对操作的耐受性。因此对于有镇静需求，指南建议谨慎使用“最小镇静”。●最小镇静：最好的状态是患者安静、配合，能对言语指令做出正常反应，且气道、自主通气和心血管功能等均不受影响。●镇静药物会产生很多作用，可能是所期望的（如遗忘）或者有害的（镇静过度）。镇静●镇静过度及其造成的呼吸抑制、气道失控、低氧、误吸和血流动力学紊乱等不良反应，因此由单独的麻醉医师来进行操作、监测和滴定镇静药变得十分必要。●瑞芬太尼和右美托咪定用于ATI时，患者满意度较高，并且过度镇静和气道阻塞的风险较低。●作为单一用药，丙泊酚发生镇静过度，咳嗽和气道梗阻的风险要高于瑞芬太尼，因此这种情况下不建议使用。●联合用药时，瑞芬太尼和咪达唑仑的作用都可被拮抗，因此适用，但应了解此时镇静过度的风险增加。●镇静不应作为表面麻醉效果不佳时的替代方案。镇静瑞芬太尼和右美托咪啶用于ATI时，患者满意度高，过度镇静和气道阻塞的风险低，单一药物策略对于非专家来说是最安全的，异丙酚风险比瑞芬太尼高。药物选择●清醒气管内插管可能导致气管内插管位置不正确，包括咽部、食道或支气管内插管。2.3%的ATI:FB和4.9%的ATI:VL可能出现气管导管误入食道内。●对于肺部机械通气的患者，二氧化碳描记图在识别气管内插管中的准确性和特异性均为100%。但对于自主呼吸的患者，气管导管置于声门上或支气管内时，仍可能出现二氧化碳描记图。因此，需要采用双重检查的方式确认气管导管的位置。1、采用ATI:FB查看气管内腔，采用ATI:VL明视气管导管通过声门，以确认导管位置2、采用二氧化碳描记仪排除食管内置管的可能确认气管导管位置我们的经验1仔细评估、充分沟通2常规抗胆碱药物，提前30min给药3充分的鼻腔准备：麻黄碱、利多卡因、肾上腺素、润滑油4完善的表面麻醉：A：麻醉舌咽神经

含漱2-4%利多卡因来；B：麻醉喉上神经

环甲膜穿刺注入气管内2%利多卡因2-3ml或视频喉镜联合喉麻管或纤维支气管镜联合硬膜外导管喷射声门上及梨状隐窝；C：麻醉喉返神经

环甲膜穿刺注入气管内2%利多卡因2-3ml或纤维支气管镜联合硬膜外导管喷射气管内。●ATI尝试失败：意外地将支气管软镜、视频喉镜或气管导管从患者气道内移除。●有ATI指征的患者在多次插管尝试后出现不良反应的风险增加，如气道水肿、气道梗阻、出血和ATI失败等。☆因此在第一次尝试前，操作者应确保sTOP已达到最佳状态