婴幼儿腹泻课件

婴幼儿腹泻

Infantilediarrhea婴幼儿腹泻(2)目的与要求了解婴儿腹泻的定义熟悉本病的病因、发病机理掌握本病的诊断和治疗了解本病的鉴别诊断了解本病的预防婴幼儿腹泻(2)重点和难点重点：本病的病因、发病机理、临床表现，诊断、治疗。难点：发病机理和临床表现的关系。婴幼儿腹泻(2)Keyword关键词

Diarrhea腹泻Rotavirus轮状病毒EnterotoxigenicEscherichiacoli

产毒性大肠杆菌

Campylobacterjejuni空肠弯曲杆菌

Salmonella沙门氏菌

Cryptosporidium隐孢子虫

Dehydration脱水婴幼儿腹泻(2)腹泻的定义Inepidemiological（流行病学的）studies,Diarrheaisdefinedas:Passageofthreeormorelooseorwaterystoolsina24-hourperiod,aloosestoolbeingonethatwouldtaketheshapeofacontainer（容器）.

婴幼儿腹泻(2)腹泻的定义

InPediatrics（儿科）,

Diarrheaisdefinedasanincreaseinthe:Fluidity（水分）Volume（量）Number（次数）relativetotheusualhabitsofeachindividual.ofstools婴幼儿腹泻(2)HighChildhoodMortality

小儿高死亡率3.2million

deaths/yearin<5y

Children婴幼儿腹泻(2)HighChildhoodMorbidity

小儿高发病率1.3billionepisodes

/yearin<5ychildren婴幼儿腹泻(2)DiarrheaMalnutritionMajorContributortoMalnutrition导致营养不良主要原因婴幼儿腹泻(2)If:Diarrhea

+

MalnutritionInMalnourished（营养不良）Children

theRISKofDEATHformDiarrheais:4foldthatofwellnourishedchildren婴幼儿腹泻(2)病因婴幼儿腹泻(2)易感因素（一）本病主要发生在婴幼儿，其内因特点：

①婴儿胃肠道发育不够成熟，酶的活性较低，但营养需要相对地多，胃肠道负担重。②婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟，调节机能较差。

婴幼儿腹泻(2)③婴儿免疫功能不完善。

母乳中大肠杆菌抗体滴度高，特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高，所以母乳喂养儿较少发病，患病也较轻。婴儿轮状病毒抗体低，罹病多。④正常肠道菌群建立与生理演替。

易感因素（二）婴幼儿腹泻(2)感染因素

（一）(1)病毒感染：轮状病毒、Norwalk病毒、病毒感染(2)细菌感染：产毒性大肠杆菌可致水泻。沙门菌属、志贺菌属、弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔森氏菌、侵袭大肠杆菌、难辨性梭状芽胞菌等可致结肠炎，产生脓血腹泻。婴幼儿腹泻(2)(3)寄生虫感染：梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿米巴引起结肠炎症、溃疡和脓血腹泻。(4)其它：白色念珠菌性肠炎

感染因素

（二）

婴幼儿腹泻(2)病毒

1.轮状病毒：该病毒是引起婴幼儿腹泻的主要病原之一，估计全世界40%的感染性腹泻病多由轮状病毒所引起，因其多发生在秋冬寒冷季节，故亦称秋季腹泻。2.诺沃克(Norwalk)病毒:是成人与年长儿流行性非细菌性肠炎的主要病因。3.肠腺病毒：可引起腹泻，正常人粪便中约5%亦能检测出该病毒，对于其在腹泻中的致病作用尚有争议。婴幼儿腹泻(2)婴幼儿腹泻(2)细菌1.致泻性大肠杆菌：

致病性大肠杆菌(EPEC)、产毒型大肠杆菌(ETEC)、侵袭型大肠杆菌(EIEC)、出血性大肠杆菌(EHEC)和粘附性大肠杆菌(EAEC)。

2.空肠弯曲菌：

空肠弯曲菌肠炎好发于5岁以下儿童。3.鼠伤寒沙门氏菌：是感染性腹泻病的重要病原，流行广泛，传染性强，症状严重，治疗困难，病死率高。

4.其他婴幼儿腹泻(2)沙门氏菌志贺氏菌大肠杆菌婴幼儿腹泻(2)非感染性因素（一）1.食饵性（饮食性）腹泻病：

2.症状性腹泻病：小儿患上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等肠道外感染时，因发热及毒素作用而使消化功能紊乱导致腹泻。（消化道外感染性腹泻）

3.过敏性腹泻病：主要是对牛奶中蛋白的过敏导致肠粘膜通透性改变发生腹泻。

婴幼儿腹泻(2)4.糖原性腹泻病：患儿肠粘膜缺乏双糖酶，食用富含双糖的饮食即发生腹泻。

5.其他：

(1)不耐受碳水化物；

(2)药物影响；

(3)其他因素：非感染性因素（二）婴幼儿腹泻(2)滥用抗生素所致的腹泻

长期较大量地应用广谱抗生素，特别是两种或以上并用时，引起腹泻的机理是：直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻；引起肠道菌群紊乱。

婴幼儿腹泻(2)发病机理

（一）细菌性肠炎

（一）细菌肠毒素的作用:致病菌如霍乱弧菌、ETEC等粘附于肠道上皮细胞表面刷状缘的受体上，细菌在上皮细胞外繁殖，释放出毒素作用于上皮细胞而致分泌型腹泻。在肠道产生肠毒素：一是为不耐热毒素（LT）；另一种为耐热毒素。婴幼儿腹泻(2)不耐热毒素（LT）的作用机制:毒素激活腺苷酸环化酶，促使c-AMP生成增多，导致：抑制肠粘膜细胞Na+和Cl-的吸收；大量水样便发病机理

（二）腺苷酸环化酶病源菌毒素受体婴幼儿腹泻(2)发病机理

（三）

耐热毒素（ST）的作用机制：

耐热毒素通过刺激鸟苷环化酶，使GTP转化为cGMP，细胞内cGMP增高，氯化物吸收减少，引致肠液分泌增多。能够产生两种肠毒素的ETEC菌株比只能产生一种肠毒素的菌株毒力大，导致腹泻的病情较重，病程也较长。

婴幼儿腹泻(2)致病菌菌毛--肠道上皮细胞刷状缘的受体细菌在上皮细胞上繁殖肠毒素不耐热毒素（LT）耐热毒素（ST）腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GMATPcAMPGMGTPcGMP肠道水分和氯化物分泌过多，并抑制钠和水的再吸收水样泻婴幼儿腹泻(2)PathogenesisofSecretoryDiarrhea

分泌型腹泻的机理NETSECRETION+++++X吸收受损水分净分泌增加隐窝水分持续分泌婴幼儿腹泻(2)发病机理

（四）细菌性肠炎

（二）侵袭性肠炎:EIEC、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌等引起炎性病变，表现为水肿、炎性细胞浸润、溃疡和渗出；EIEC主要病变累及结肠；空肠弯曲菌肠炎主要病变在空肠和回肠；鼠伤寒沙门氏菌其病变主要在回肠和结肠，亦可波及整个胃肠道。某些菌株还可同时产生肠毒素，因此，临床可见细菌性痢疾样大便，也可发生水样泻。婴幼儿腹泻(2)Mechanismsofcellularinvasion细菌侵入细胞机理Trigger触发侵入Zipper拉链崁入Yersinia,Listeria耶尔森氏菌、李斯特氏菌Salmonella,Shigella

沙门氏菌、志贺氏菌婴幼儿腹泻(2)发病机理

（五）病毒性肠炎轮状病毒感染后，先侵犯小肠粘膜上皮细胞，由感染处向周围广泛扩展，直到侵及全部小肠。而小肠隐窝上皮细胞无病变。胃及大肠都不受染。新增生的上皮细胞不能很快分化，因而无消化吸收功能，从而大量肠液积於肠腔，而排出水样大便。主要病变见于小肠近端，以十二脂肠和空肠最严重，且可波及局部淋巴结。婴幼儿腹泻(2)发病机理（六）

病毒病原引起小肠粘膜和功能改变：

婴幼儿腹泻(2)发病机理（七）

病毒性肠炎病理生理机制：绒毛萎缩，数量减少，上皮细胞不能成熟化，影响肠上皮对水，电解质和营养物质的吸收功能；刷状缘上的乳糖酶、蔗糖酶、碱性磷酸酶等减少或活性降低，影响葡萄糖的运送和水，钠吸的收；绒毛顶部新生细胞不具备吸收功能。婴幼儿腹泻(2)发病机理

（六）

非感染性腹泻食饵性（饮食性）腹泻病过敏性腹泻病糖原性腹泻病小肠吸收面减少

婴幼儿腹泻(2)临床表现

1、轻型病例大便次数增多，每日数次到10次左右，稀便或带少量水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液或呈白色钙皂；食欲减退，溢奶，偶有低热恶心，呕吐；精神尚好，无中毒症状。婴幼儿腹泻(2)2、中型与重型病例多数起病急，泻水样便，量多，每次数毫升至数十毫升，次数频繁，每日十数次至数十次；常有呕吐每日1-2次至十数次，个别严重者可吐咖啡样沉渣；早期食欲减退，以后加重，严重者拒食；烦躁，口渴，少尿，精神萎靡以及发热等中毒症状临床表现

婴幼儿腹泻(2)临床表现水、电解质及酸碱平衡紊乱症状1.脱水（1）脱水程度:（2）脱水性质：

①轻度脱水

①等渗性脱水

②中度脱水

②低渗性脱水

③重度脱水

③高渗性脱水婴幼儿腹泻(2)ClinicalFindingsofDehydration

脱水的临床表现

mild(轻)moderate(中)severe(重)

Loseofbody

5(%)6～9(%)>10(%)weights

Thirst+++Absence

oftears+

++Sunkeneyes

-

+

+

Sunkenfontanel-+

+

Skinandmucousslightlydrydryparched

membranesUrineoutput

normal

decreased

decreasedMentalstatusintactirritablelethargycoma,shocksigns婴幼儿腹泻(2)AssessmentofDehydration

脱水的判断2ormoresignsin1columnindicatethatthechildfallsinthatcolumn婴幼儿腹泻(2)临床表现代谢性酸中毒表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼吸改变不明显。口唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严重者可致昏迷。婴幼儿腹泻(2)

低钾血症表现为精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失严重者表现为瘫痪。肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠痹可致肠梗阻。心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长出现U波。临床表现婴幼儿腹泻(2)

低钙血症佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥。表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。低镁血症少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症。表现为烦躁，震颤，惊厥。临床表现婴幼儿腹泻(2)常见类型肠炎的特点致泄性大肠杆菌肠炎轮转病毒性肠炎

空肠弯曲菌肠炎耶氏菌肠炎

鼠伤寒沙门氏菌小肠结肠炎伪膜性肠炎真菌性肠炎婴幼儿腹泻(2)分型与分期

病情分型（1）轻型：患儿无脱水，无中毒症状。（2）中型：患儿有轻至中度脱水或轻度中毒症状。（3）重型：患儿重度脱水或有明显中毒症状（烦躁，精神萎靡，嗜睡，面色苍白，高热或体温不升，白细胞计数明显增高等）。婴幼儿腹泻(2)

病程和分类（1）急性腹泻病（AcuteDiarrheaDisease）病程在两周以内。（2）迁延性腹泻病（PersistentDirrheaDisease）病程在两周至2个月。（3）慢性腹泻病（ChronicDiarrheaDisease）病程在2个月以上。分型与分期

婴幼儿腹泻(2)诊断

在未明确病因之间，统称腹泻病。诊断依据：①大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓血便（必备条件）。②大便次数比平时增多。婴幼儿腹泻(2)诊断

详细询问病史：详细了解腹泻和呕吐病史以外，还应询问病前和病期中的喂养情况、喂水量和是否含盐；小便量、最后一次排尿时间。

估计脱水的程度和性质。对重症者，应测血清钠、钾、氯化物和血气分析。出现惊厥时可测血清钙。注意必须根据病史和临床表现对水分、电解质紊乱进行分析，不可单纯根据化验结果进行补液。以便作出正确判断。婴幼儿腹泻(2)病原学诊断（一）

无条件者的单位可根据大便性状、粪便镜检、发病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用药的参考依据，此时统称为急性肠炎。

①冬季发病，以水样便性腹泻多为轮状病毒肠炎；夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。②如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严重脱水体征要考虑霍乱。婴幼儿腹泻(2)病原学诊断（二）

③如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考虑为细菌性痢疾，此外也应考虑侵袭性细菌的感染，如大肠杆菌肠炎（EIEC）、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。④血多脓少呈果酱样便多为阿米巴痢疾。婴幼儿腹泻(2)

病原学诊断（三）

有条件的单位应进行细菌、病毒、寄生虫及原虫病原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断。如细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒伤门氏菌肠炎，致泻性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒，肠原病毒肠炎，兰氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，霉菌性肠炎，阿米巴痢疾等。

婴幼儿腹泻(2)鉴别诊断

“生理性腹泻”吸收不良性腹泻细菌性痢疾婴儿出血性肠炎

婴幼儿腹泻(2)治疗（一）

治疗原则：

调整饮食（继续饮食），预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。

（一）急性腹泻病的治疗：

1.饮食疗法

急性腹泻病患者应给足够的食物以预防营养不良，即使在霍乱，痢疾及轮状病毒肠炎患者肠道仍分别保持吸收能力在60-80%，如果禁止饮食，40%患儿发生生长停顿。继续饮食很重要。

2.液体治疗（详见液体疗法）

3.药物治疗婴幼儿腹泻(2)药物治疗

（1）（1）控制肠道感染

①水样便腹泻（约占70%）多为病毒或产毒素性细菌感染，一般不用抗生素。②如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。

婴幼儿腹泻(2)药物治疗

（2）③粘液脓血便患者（约占30%）

多为侵袭性细菌感染，可选用口服庆大霉素，多粘菌素E，黄连素，氯霉素，痢特灵，复方新诺明，丁胺卡那霉素，小儿慎用氟哌酸。

④伪膜性肠炎

为难辨梭状芽胞杆菌，应立即停用已用抗生素，选灭滴灵，万古霉素等口服。霉菌性肠炎首先停用抗生素，采用制霉菌素，酮康唑或克霉唑口服。婴幼儿腹泻(2)⑤阿米巴痢疾及兰氏贾第鞭毛虫肠炎

采用灭滴灵口服。⑥