“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择

“看病难、看病贵”与

卫生改革发展的道路选择

饶克勤“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择报告内容正确认识和评价我国“看病难、看病贵”的问题“看病难、看病贵”的成因分析解决看病难、看病贵的基本思路：卫生改革与发展的道路选择“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择正确认识“看病难、看病贵”的问题“看病难、看病贵”是当前人民群众呼声较高的热点问题之一。互联网查询有10万篇“看病难、看病贵”报道文章最近，国家六部委抽样调查显示：“看病难、看病贵”仅次于“收入问题”，位居第二，是老百姓关注重点解决好这个问题，事关人民群众的切身利益，事关党和政府的形象，事关和谐社会的建设“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择“看病难、看病贵”的概念可及性：距离上的可及性与经济上的可及性距离可及性：离最近医疗机构的距离或时间经济可及性：支付能力和医疗保障水平看病难：主要指群众基本医疗服务需求难以得到满足看病贵：主要指昂贵的医药费影响群众获得基本医疗服务“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择卫生改革不同时期卫生事业发展

（单位：万）“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择距离可及性：与最近医疗单位距离构成（%）

城市农村不足1公里4公里-3公里－2公里－1公里－6“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择城乡疾病别两周患病率(%)的变化“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择城乡居民两周就诊率(‰)的变化“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择城乡居民住院率(‰)的变化“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择城乡居民卫生服务需要、需求变化2003年我国患病人次数为50.8亿，与1993年调查相比增加7.1亿2003年我国因病就诊人次数为48亿，比1993年调查减少5.4亿城乡居民48.9%的有病不去就诊，29.6%应住院而不住院城乡贫困户中，“因病致贫”的比例为30%，成为第一位的致贫原因“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择全国医疗机构服务量呈明显下降趋势

2000年与90年代初相比：医疗机构门、急诊总量26亿-21亿16%平均每个医生负担门诊量27%平均每个医生负担住院日34%医院病床使用率81%下降到61%卫生院病床使用率44%下降到33%“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择报告内容正确认识和评价我国“看病难、看病贵”的问题“看病难、看病贵”的成因分析解决看病难、看病贵的基本思路：卫生改革与发展的道路选择“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择“看病难、看病贵”的成因分析疾病模式转变和医疗需求增长医学科学技术进步和普及医疗保障覆盖与政府卫生支出比例下降医疗卫生服务领域的政府调控不力13“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择疾病模式转变和医疗需求增长人口增长、城镇化、老年化、疾病结构变化使得卫生服务需要增加。多项调查研究表明：人口老年化、疾病结构变化与医疗需求、费用增加的关系明显老年化与疾病结构变化的相互作用，被称为“疾病流行病学转变”。“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择疾病模式转变和医疗需求增长过去十年，我国65岁以上老年人数增加27%，老年人患病人次数增加1.6倍，慢性病例数增加1.1倍老年人门诊和住院医疗费由1993年164亿增加到2003年1487亿，占总费用比重由12%上升到26%过去十年，我国门诊和住院费用由1363亿增加到5838亿，其中：30%归因老年人医疗费增长“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择全国主要疾病病例数（万）及其变化

1993年2003年变化%慢性病合计190802181114.3其中：糖尿病2471000304.9

高血压3

脑血管病4961020105.6

损伤和中毒15327076.5

恶性肿瘤11518460.0

心脏病1639228539.4

泌尿生殖系病998112012.2

骨骼运动系病307931532.4

慢性呼吸系病21041571-25.3

慢性胃肠炎19191320-31.216“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择全国主要疾病年经济负担或成本（亿元）主要疾病经济负担直接成本其中：门诊成本住院成本疾病合计6590.43610.72227.0各类心脏病587.9283.9249.8损伤和中毒537.1225.7248.3骨骼运动系病491.2350.778.6泌尿生殖系病434.5230.6151.7脑血管病392.7160.7196.0高血压病383.8256.586.7慢性胃肠炎294.3232.125.1恶性肿瘤284.578.8176.9慢性呼吸系病259.8155.478.5糖尿病175.987.873.9

17“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择

医学科学技术进步和普及

科技进步和普及是医疗费用上涨的重大独立因素医疗费用上涨与科技进步的关系不同于其他领域。科技进步，尤其是延长生命和减少残疾的治疗技术，如起搏器、器官移植、人工脏器、搭桥技术、CCU、ICU、介入疗法、基因治疗等应用越来越广泛，却带来医疗费用数倍增加。既然是经济发展、科技进步了，从公平和人道角度没有理由回避提供这一时期所能够达到的治疗水准18“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择

医学科学技术进步和普及

科技进步反映在我国医院发展上的另一个趋势就是诊断设备的大型化、自动化和信息化。它们种类繁多、更新快捷、价格昂贵。改革开放以来，我国医院彩超、CT、核磁共振、PET等先进设备或超大型设备数十倍增加。同治疗相比，诊断技术的可替代性强，即便没有MRI，CT也可以替代。我国现行按项目收费的经济政策，很大程度刺激了医疗机构竟相购买医疗设备。2004年底，全国医疗机构万元以上设备台数达到132万，其中：50-100万元设备数达46959、百万元以上设备数达23951。

19“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择医学科学技术进步和普及

我国医疗机构收入中，药品收入的比重一般超过50%，越到基层比重越大。药品与诊断治疗技术不同，最大优势是新药一旦上市，很容易得到运用。药品是科技进步中最容易普及的技术。医生或患者从杂志或广告上了解到某种药品疗效，只要订购或通过其它途径很容易得到。相比之下，学习掌握新的诊断治疗技术既需要花费时间，又需要必要投资，因而，药品很容易出现管理方面的问题，加上定价机制不合理，药品成为医疗费用上涨各主要因素中影响最大的因素。20“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择医疗保障覆盖率下降

过去十年，我国医疗保险覆盖率大幅度下降。到目前为止，城镇职工基本医疗保险制度改革覆盖人口仅1.3亿。与1993年相比，社会医疗保险人口覆盖率下降了60%。同时，过高的筹资水平（许多城市筹资比例超过工资总额10%）、过高的节余率（每年节余超过30%）、过高的自付比例使得新制度难于发挥应有的医疗保障作用原来享有劳保的职工家属没有被纳入新的制度中，约23%的城镇人口失掉了社会医疗保险，下岗和失、待业人员、老年人、儿童等脆弱人群游离在社会医保之外21“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择199319982003城市72.755.955.2

社会医保70.949.843.0农村15.912.721.0

社会医保5.84.73.1

城乡居民各种医疗保险覆盖情况(％)

城市医保覆盖30.4%;1998年农村CMS6.6%、2003年为9.5%。农村商业保险（主要为学生购买）占８.3%22“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择城市不同收入人群医疗保险覆盖情况无保险其他公、劳职工保险商业23“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择

城市医疗保险别两周就诊率（‰）“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择城市医疗保险别住院率（%）25“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择城市医疗保险别未住院率（%）26“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择政府卫生支出比例下降

政府卫生支出比例大幅度下降，医疗机构生存和发展过度依赖市场。2001年我国卫生总费用5150亿元，占国内生产总值5.4%；与1991年相比，卫生总费用增加了4.8倍。从卫生总费用的构成中发现：政府卫生预算支出所占总费用的比重由1991年的22.8%下降到15.5%;社会卫生支出（如劳保等）由38.4%下降到24.0%；居民个人卫生支出由38.8%上升到60.5%。卫生费用的增加主要来源于居民个人。政府和社会卫生投入比例的大幅度下降，逐步失去了对卫生事业公益性的引导作用。27“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择国家财政支出、卫生事业费及其比例

国民生财政卫生事卫生事业

产总值支出业费费占财政

（亿）（亿）（亿）支出的%

199120236381486.42.39

20019593318886314.51.66

2001比91年

增长的倍数4.744.953.87

“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择全国卫生总费用变化及其构成

单位199119952001

卫生总费用亿元888.62257.85150.3

人均卫生总费用元76.7186.4403.6

卫生总费用占GDP%4.113.865.37

卫生总费用构成：

政府预算公共支出%22.817.015.5

社会卫生支出%38.432.724.0

个人卫生支出%38.850.360.5“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择医疗卫生服务领域的政府调控不力现行卫生经济政策促使不合理医疗费用上涨。医疗机构收入中来自财政补助比例逐年减少主要通过服务收费来维持运行和发展。现行“药品加成”、“检查按成本收费”和“项目收费”等经济政策和补偿机制滋长了医疗机构逐利化倾向。当医务人员的劳动补偿与医疗行为挂钩，按科室核算、按收费提成，诱导需求使得医疗单位在机会成本利益的驱动下，利用大处方、高价位、高精尖设备，以期获得超额收益，加大市场失灵。“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择不合理卫生经济政策：医疗机构的财政政策：定项补助药品加成率：形成诱导需求原因之一按项目收费：形成诱导需求原因之二药品价格形成：虚高定价“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择医疗卫生服务领域的政府调控不力医疗服务缺乏连续性和协调性。医疗机构能级分工不清，没有建立从基层向二级、三级医疗机构的转诊制度。医疗保险定点，也导致一些常见病、多发病集中到二、三级医院；基层医疗机构门庭冷落，大医院人满为患大中型医院中60-70%的门诊完全可以基层医疗机构得到解决。医疗机构之间没有协调机制，相互竞争病源，检查和诊断结果不能共享。重复检查，造成不必要的浪费，加重病人负担。“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择医疗卫生服务领域的政府调控不力药品价格虚高，普遍存在回扣促销，诱发腐败，推动医药费用过快增长。成本仅几元或几十元钱的药品，到患者手中却到了几十元或几百元，患者花冤枉钱填补药品价格“黑洞”。采取诸如药品降价、医药分开核算、药品招标采购等多种政策措施，效果不显。“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择

药品生产流通领域的问题药品生产供大于求、低水平重复，存在多、小、散、低、乱”现象。全国化学制药企业6000多家（美国不过200家）药品批发企业过多、过滥，16000家独立经营药品批发（美国、澳大利亚均为7家）药品价格虚高，市场普遍存在回扣促销，诱发腐败，推动医药费用过快增长百姓也存在用药误区，看病必开药，越贵药品越好，带动药品超前消费“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择全国城乡平均每次门急诊就诊费用（元）“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择全国城乡平均每一住院病人费用（元）“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择政府对公立医院放权却缺乏监管在经济转型过程中，医疗机构获得了一定的自主权，已经成为相对独立的“市场主体”。同时也产生了自身的利益诉求，利用各种途径谋求自身利益最大化，出现了各种不规范行为，损害了消费者的利益，也违背了公立医院的初衷。尽管政府力图纠正，但由于始终没有建立一套合理补偿机制来弥补公立医院承担的社会政策和公益性，而使一些监管措施流于形式“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择报告内容正确认识和评价我国“看病难、看病贵”的问题“看病难、看病贵”的成因分析解决看病难、看病贵的基本思路：卫生改革与发展的道路选择“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择

科学发展观的核心—“以人为本”科学发展观的基本内涵：“以人为本”、全面、协调、可持续“以人为本”：“就是在经济发展基础上,不断提高人民群众物质文化生活水平和健康水平；就是要尊重和保障人权,包括公民的政治、经济、文化权利；就是要不断提高人们的思想道德素质、科学文化素质和健康素质；就是要创造人们平等发展、充分发挥聪明才智的社会环境”。--温家宝在省部级主要领导干部专题研究班结业式上的讲话

“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择世界各国卫生改革与发展：功能目标可及性公平性质量效率健康水平风险分摊满意程度卫生服务：

资源能力服务提供资金筹资风险分摊费用支付组织管理功能间接目标最终目标40“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择我国卫生改革和发展的道路选择三种选择：第一种：优先满足部分社会成员的所有或大部分卫生服务的需求；第二种：对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的卫生服务保障；第三种：优先满足所有社会成员的公共卫生和基本医疗服务需求，在此基础上逐步满足居民多层次、多样化需求。“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择1984年世界银行《中国卫生部门报告》中国正在走从西方进口的、高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需求；在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略（包括预防、实用技术的医疗、康复和人文关怀）。“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择我国卫生改革和发展的道路选择第三种道路的优点：一是符合我国经济发展阶段，可以促进社会公平和稳定，有助于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病经济损失，提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以提高居民的生活预期，刺激消费增长并带动宏观经济增长。“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择第三种道路：政策发展明确政府主导，市场机制相结合，充分发挥两者在不同卫生领域的职能和作用加快建立面向城乡居民的基本医疗保险和医疗救助制度，提高城乡居民防范疾病风险的能力强化公共卫生体系，突出优先领域和干预重点，提高成本效果好的公共卫生服务项目覆盖率构建与需求相适应的医疗服务体系，满足城乡居民基本卫生服务的需求加强部门间协调和卫生政策研究，共同采取健康促进行动“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择政府在医疗卫生领域的作用投资公共产品，矫正外部效应，确保对公共卫生服务的有效提供；对基本医疗服务也应承担筹资与分配责任，尤其要减少贫困和弱势人群疾病负担，实现社会互济和风险分担，促进社会和健康公平；对医疗卫生服务市场进行调节，干预医疗服务中的市场失灵和缺陷，规范医疗服务市场和医疗行为，促进多样化和有效竞争。“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择加快建立城乡基本医疗保障制度提高人民群众卫生服务经济可及性：加快基本医疗保障制度建设。改革开放前，经济基础十分薄弱，我国还建立了城市72%、农村90%覆盖人口的基本医疗保障制度，关键是“低水平、广覆盖”，有一套适应中国国情制度安排。目前虽然人均GDP不高，卫生服务需求与供给的矛盾较为突出，但国家经济实力和卫生服务均有大幅度增长，我们有理由比改革开放前做得更好。“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择根据国情合理选择干预重点和方式资源有限性与需求无限性决定卫生服务必须合理选择成本效益好的干预重点和方式干预重点和干预方式选择：突出公共卫生服务、应急反应机制建设、重大疾病控制临床方面，资源应集中成本低、效益好的基本服务对于治疗效果较好，但成本很高的临床服务，现阶段不宜提倡彻底放弃成本效益差的临床医疗服务注重选择适宜技术“看病难、看病贵”与卫生改革发展的道路选择

若干国家医疗卫生服