三叉神经痛诊断及手术治疗

昆明理工大学安宁市第一人民医院神经外科：李勇昆三叉神经痛的诊断及手术治疗——微血管减压术、射频消融术、经皮三叉神经半月节球囊压迫术目录1234三叉神经痛概念三叉神经解剖学三叉神经痛药物治疗微血管减压术56射频消融术经皮三叉神经半月节球囊压迫术三叉神经痛概念

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；概念1三叉神经痛概念

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；概念1三叉神经痛概念

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；概念12、三叉神经解剖学三叉神经解剖学

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；2三叉神经(n.trigminus)：为混合神经，是第5对脑神经，也是面部最粗大的神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动，并将头部的感觉讯息传送至大脑。从脑干部发出后，即分成较粗的感觉神经根及较细的运动神经根。感觉神经在穿出脑膜后汇成一个大的神经节，即半月神经节，自此分出三支外周神经，即：眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经解剖学

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；2

从脑干部发出后，即分成较粗的感觉神经根及较细的运动神经根。

感觉神经在穿出脑膜后汇成一个大的神经节，即半月神经节，自此分出三支外周神经，即：眼支（第一支）、上颌支（第二支）和下颌支（第三支）汇合而成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经解剖学I支（视神经）支配额顶部II支（上颌神经）分布面颊部

III支（下颌神经）分布于下颌区

叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；2三叉神经解剖学

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；2眼神经额神经泪腺神经鼻睫神经眶上神经额顶部皮肤上颌神经眶下神经上牙槽神经后支颧神经下睑、鼻翼、上唇部皮肤下颌神经下牙槽神经舌神经耳颞神经颏神经下颌牙及牙龈颏部及下唇皮肤和

黏膜V1V2V3三叉神经解剖学

三叉神经半月节：是最大的脑神经节，位于颞骨岩部尖端的三叉神经压迹处，覆盖着硬脑膜，包括在硬脑膜两层所形成的三叉神经腔内。此节呈新月形，是由典型的假单极神经元组成，胞体的中枢突组成眼神经、上颌神经及下颌神经，分别经眶上裂、圆孔和卵圆孔出颅。三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；2半月结半月节三叉神经解剖学2卵圆孔：位于蝶鞍两侧，其前内方为圆孔、后外方为棘孔；卵圆孔三叉神经解剖学2卵圆孔：位于蝶鞍两侧，其前内方为圆孔、后外方为棘孔；卵圆孔三叉神经解剖学2卵圆孔：位于蝶鞍两侧，其前内方为圆孔、后外方为棘孔；卵圆孔三叉神经解剖学2卵圆孔：位于蝶鞍两侧，其前内方为圆孔、后外方为棘孔；卵圆孔C臂卵圆孔定位斜位像C臂卵圆孔定位侧位像三叉神经解剖学2Meckel‘s腔：是由两层硬脑膜和两层蛛网膜包裹的一个与后颅窝相通的腔隙，此腔隙富含脑脊液，三叉神经节位于此腔隙内；Meckel‘s腔位于中颅窝，颞骨岩部顶端，靠近海绵窦和颈内动脉；Meckel‘s腔三叉神经解剖学2Meckel‘s腔三叉神经解剖学2Meckel‘s腔三叉神经解剖学2CrIII:动眼神经CrIV：滑车神经CrVI：外展神经ML：硬脑膜TC：三叉神经池TG：三叉神经节PL：岩骨表面硬脑膜ICA：颈内动脉Clivus：斜坡Petrousapex：岩尖Meckel‘s腔3、三叉神经痛药物治疗三叉神经痛药物治疗

一线药物：1、抗惊厥类药物：突发的三叉神经痛，或者病程比较短的三叉神经痛，首选的是抗惊厥类药物，比如卡马西平片；2、第二代钙离子通道拮抗剂：发作病程时间比较长，或者对卡马西平片相对比较耐受，并且用的剂量比较大，需要再进行第二代钙离子通道拮抗剂，如加巴喷丁胶囊、奥卡西平片等相对比较新的这类药物；3、第三代钙离子通道拮抗剂：普瑞巴林胶囊，是治疗三叉神经痛的一线用药；经分布区域内剧烈性疼痛；3三叉神经痛药物治疗

二、止痛药物：1、第一阶梯非甾体类止痛药：如西乐葆(塞来昔布胶囊)、尼美舒利片、乐松(洛索洛芬钠片)、扶他林(双氯芬酸钠片)等；2、第二阶梯弱阿片类：如曲马多、泰勒宁(氨酚羟考酮片)、洛芬待因片等；3、第三阶梯强阿片类：除非三叉神经痛发作特别剧烈，一般不推荐强阿片类的药物，毕竟它有一定成瘾性；布区域内剧烈性疼痛；34、三叉神经微血管减压术三叉神经痛微血管减压术

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；41.常规消毒，乳突后切口，切开皮肤。2.暴露枕骨，开骨窗。3.向内侧轻轻牵拉小脑半球。4.分离蛛网膜，释放脑脊液。5.暴露三叉神经。6.分离神经根周围蛛网膜，仔细辨认责任血管（通常为小脑上动脉内、外支）。7.分离神经与责任血管，以Teflon棉妥善垫开。8.缝合硬脑膜、修补骨缺损，分层缝合筋膜及皮肤。适合于药物治疗无效或者无法忍受药物的不良反应的患者，其疗效优于经皮神经根切断术和立体定向放射外科等其他术式。适应证1.原发性三叉神经痛诊断明确，患者症状严重，影响日常生活。2.药物或神经阻滞治疗效果不佳。3.不能接受其他方法治疗的面部麻木。4.患者一般情况好，无严重高血压、糖尿病、冠心病、凝血功能障碍等严重器质性病变，能够耐受全麻手术。5.排除脑肿瘤等疾病引起的继发性三叉神经痛（需要切除肿瘤方能治愈）。禁忌证高龄患者及心、肝、肺、肾等重要脏器疾患难以耐受手术者。三叉神经痛微血管减压术

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；4侧卧位

全身麻醉于患侧乳突后上部发际内，平行发际，做一长约3-4cm,斜行切口手术流程三叉神经痛微血管减压术

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；4颅骨钻孔，咬骨钳扩骨窗约3*3cm;进入桥小脑角区，暴露三叉神经和责任血管松解责任血管聚四氟乙烯Teflon垫片隔离血管与神经根缝合硬脑膜，修补颅骨，缝合头皮；三叉神经痛微血管减压术4术中解剖三叉神经痛微血管减压术4术中解剖三叉神经痛微血管减压术45、三叉神经痛射频消融术三叉神经痛射频消融术

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；5三叉神经半月节射频热凝术：系应用CT及C臂影像定位引导，应用间断脉冲电流感觉刺激，及运动刺激测试刺激区与患者疼痛发作区是否吻合，将温度控制在七十五摄氏度，选择性破坏半月节神经内传导面部痛觉的细纤维，保留对热力抵抗力较大的传导触觉的粗纤维，以达到止痛又保留面部感觉的目的；三叉神经半月结射频损毁术卵圆孔穿刺上颌神经射频示意图下颌神经射频示意图三叉神经痛微射频消融术相对禁忌：第一、患者精神不正常或难以配合；

二、凝血功能异常；第三、糖尿病患血糖无法控制神；第四、穿刺部位有感染；5适应征：1、原发性三叉神经痛，药物控制不佳；2、对卡马西平等止痛药物有明显药物不良反应；3、年老体弱不能耐受开颅手术治疗

；4、不愿意接受开颅三叉神经血管减压术；5、开颅三叉神经血管压术术后复发；6、控制性射频热凝术治疗后复发患者，可再次进行凝固治疗；7、伽玛刀治疗效果不佳，疼痛未消除或减轻者；8、因肿瘤导致三叉神经痛，行伽玛刀或手术治疗疼痛未好转者；三叉神经痛微射频消融术5手术流程1、手术室布置医生位于患者患侧；助手位于头端以便X线透视时调整患者的头部位置；麻醉医生位于医生对侧；刺激仪放于患者尾侧，电线藏于被单下面；带有图像增强效果的C形臂X线透视仪放于患者头部周围，穿刺骨孔时，可通过自由旋转机器来获得侧位片（右下图）和与穿刺针平行的斜位片（左下图）；注意此过程中患者头部的位置，在获取侧方图像时，患者的头部是伸展的。X线图像显示屏放于医生对侧以便主刀和助手可以轻易看得到；患者取仰卧位，颈部旋转15至20度，头部置于空心枕头上；使用Hartel解剖标志定位皮肤穿刺点和穿刺轨道。局麻后，取嘴角外侧2.5cm处为穿刺点，进针方向对着同侧瞳孔中部与外耳道前方2.5-3cm。或者说，进针方向朝着两个平面相交处：一个为通过同侧瞳孔的矢状面（蓝），另一个为经过外耳道前方3cm的冠状面（绿）。2、体位及穿刺三叉神经痛微射频消融术53、三点、两线定路线A点在嘴角外侧两指宽（2-3cm)；1）如果要损伤第二、三支，经此点电极可插到卵圆孔的中央部位2）如果仅损伤第三支，建议用嘴角外侧一指宽处的点，经此点电极可插到卵圆孔的外侧部3）如果要损伤第一支时，建议用嘴角外侧三指宽处的点，经此点电极可插到卵圆孔更内侧部分B点让患者向前方直视天花板，该点就在瞳孔中央以下的部位。C点位于外耳道前2-3cm颞颌关节处，双侧颞颌关节连线是穿刺针向后的极限。AB点连线确认卵园孔的左右AC点连线确认卵园孔的前后三叉神经痛微射频消融术5取A点为穿刺点，针尖对准同侧瞳孔，针身保持在通过AB,AC两连线垂直于部的平面上；进针6一7cm当针尖接近或进人卵圆孔时，病人会出现剧烈疼痛，类似三又神经痛发作，同时术者会有落空感，负吸感，部分病人有少量清亮脑脊液流出；此时CT平行颅底薄层扫描(平均0.2cm),扫描横切卵圆孔，观察穿刺针是否进人卵圆，如果没有进人再重新穿刺，直到进人为止；穿刺针进人卵圆孔后，CT平行穿刺针薄层扫描(平均0.2cm),I确定穿刺针的深度，根据毁损的神经做相应的调整，不能超越斜坡。3、三点、两线定路线三叉神经痛微射频消融术5穿刺针在侧方X线透视引导下抵到理想位置。注意针尖定位于斜坡和岩骨的交界处。这是X线侧方透视图像中引导术者到达骨孔最重要的标志。针尖抵到交界处，在穿透骨孔时应该停留在蝶骨平台下方5-15mm处。4、穿刺三叉神经痛微射频消融术5穿刺针的位置和术中侧方X线（透视插图）显示穿刺针在颅底岩斜交界处（箭头）的最终定位。在穿刺针抵到颅底岩斜交界处的理想位置时，与穿刺针长轴同轴的斜位X线透视可引导针尖最后从外侧向内侧微调至穿透骨孔。在此斜位片下，患者的头部是向对侧旋转45度角的，患者的颈部也是过伸的。4、穿刺三叉神经痛微射频消融术55调整C形臂以提供隧道视角，X线方向与穿刺针平行。该图从斜角方向暴露了骨孔，保证准确地定位穿刺针和骨孔。经常地，可以通过对透视光束进行微调暴露骨孔的”正面”。这种方法有助于识别外侧下颌骨升支和内侧上颌骨之间的骨孔。X线斜位图示针尖恰好位于骨孔后方（左图，白箭头）；微调后确认穿刺针在骨孔内（右图）。4、穿刺三叉神经痛微射频消融术卵圆孔内侧穿刺是最合适的，因为三叉神经的所有分支都可以和针接触得到。外侧穿刺的话V1或V2分支可能与针接触不够充分。穿刺针的最佳位置应该是在球囊或射频电极超出穿刺轨道顶端5-10mm;穿刺针稍微向前穿入骨孔。侧方透视图确认穿刺针的最终位置超出颅底（左图）。在球囊压迫神经根阻断病例中，如图所示将球囊在半月神经节池中充气（右图）。球囊的最终位置表明它轻微向圆孔扩展（蓝箭头）。4、穿刺三叉神经痛微射频消融术5注意图中黑色箭头尖端所指的右侧卵圆孔内侧存在一骨脊（左图）；该骨脊会使穿刺针难以通过骨孔；术中CT导航下放置穿刺针（右图）。X光机确认穿刺针套管位置良好后，用限深器将套管固定于皮肤以防套管移位。拔出针芯（左图），置入射频点极。用弧形电极，注意弧形电极头如何进入套管，要避免损伤之（右图）。弧形电极头是螺旋弹簧，电极头带着热电偶、刺激器和一个毁损发生探针进入组织。4、穿刺三叉神经痛微射频消融术5改良的前后经眶位图像（上图）从另一个角度确认射频点极头位置是否正确。X光机光束角度要调整到岩骨嵴位于眼眶中部。射频电极插入三叉神经半月节的中间部分，电极头位于岩骨嵴边缘（下图）。射频电极头超过套管顶部5-10mm。射频电极深度决定其所接触到的神经。如果电极放于离斜坡近端5mm的位置，会接触到V3支；电极位于斜坡上，会接触到V2支；位于离斜坡远端5mm的位置，会接触到V1支。为避免损伤滑车神经、展神经，电极头越过斜坡线不要超过10mm。4、穿刺三叉神经痛微射频消融术5当电极插入深度合适，连接射频发生器后，需唤醒患者，测试患者感觉和运动反应;刺激的目的有二：(1)确认疼痛产生的责任部位，重现患者术前疼痛的形式，以确定电极接触到正确的神经纤维;(2)确定刺激产生疼痛的强度阈值，以确定有效毁损所需的时间及温度;推荐设定电压0.1-0.5V，频率50Hz，时间1mS。电压逐渐增高，直到患者术前相应疼痛部位出现感觉异常;电压可进一步增加，直到诱发患者疼痛，记录下刺激阈值。这个阈值可为下一步的毁损提供温度及时间参数。对于先前已行毁损术的患者，需要更高的刺激电压（0.5-1.5V）。如果使用低强度刺激不能激发感觉异常或者疼痛，应将套管再深入数毫米，重新插入射频电极再次刺激。弧型电极优于直型电极，因为电极向尾端旋转180度可以选择性刺激V3支。同样的，电极向头端旋转可定位V1支。5、治疗三叉神经痛微射频消融术5要特别注意刺激非目标颅神经所产生的征象（特别是第VI、VII对颅神经）。必要时应重新放置套管（向更内侧、或更外侧，而更常见的是稍回退）。如果电极插入深度超过斜坡线小于5mm，则无需这些调整。大部分患者需要短效的静脉麻醉。初始毁损是在65度进行60s。患者清醒后，使用钝针头针刺或轻触面部皮肤进行感觉测定，注意与健侧进行对比，以评估神经分布区域的麻木程度。若初始毁损后没出现相应部位的面部麻木，则需提高毁损温度（每次增加5-10摄氏度）。通常无需追加静脉内麻醉的剂量，患者反应可指导感觉毁损操作。相应神经支配区域的面部出现轻微泛红，提示可能损伤了非目标部位（V1支）。每次毁损后都应进行感觉检测，至责任神经支分布区出现中度感觉减退，并在15-20分钟后再次测试以确认毁损效果。然后测试角膜反射，及咬肌、翼状肌、眼周和面部肌肉的运动功能。术后2-4小时患者可出院。5、治疗三叉神经痛微射频消融术56、三叉神经半月节球囊压迫术经皮三叉神经半月节球囊压迫术6原理：通过压迫并松解三叉神经半月节后，对有髓粗神经纤维进行选择性损伤，因而使三叉神经传导通路被阻断，对触发疼痛的扳机点产生抑制，最终缓解三叉神经疼痛症状；手术基本方法为：全麻下，经C形臂的引导，从面部皮肤穿刺达到三叉神经出颅腔的部位——卵圆孔，以球囊导管置入麦克氏囊，通过球囊扩张适度压迫三叉神经半月节，充分阻断三叉神经的痛觉神经元达到治疗的目的；这项技术为有较高医疗风险、年龄超过65岁、有脱髓鞘疾病以及不愿接受经乙状窦后入路行微创血管减压手术风险的三叉神经痛患者的首选治疗措施。尤其对于疼痛累及第Ⅰ支,各种手段治疗后复发的患者更有优势；手术指征早期的手术指征1、不适合MVD患者：高龄，体弱，一般状态较差，MRI未能发现压迫血管2、多发硬化导致的继发性TN3、MVD术后复发，或者不同的经皮穿刺手术复发患者目前的手术指征是在早期的手术指征基础上拓展为：1、所有TN患者，包括不适合、或者不愿意接受MVD手术者2、继发性TN患者，包括多发硬化和CPA肿瘤患者(肿瘤不累及麦氏囊)经皮三叉神经半月节球囊压迫术6经皮三叉神经半月节球囊压迫术6绝对禁忌症1、无法改善的重度凝血功能障碍；2、败血症；3、多器官衰竭；4、术侧颜面部或颅内活动性炎性病变；相对忌症1、对侧咀嚼肌功能障碍；2、已知颅内存在出血风险的病变，如动脉瘤或血管畸形等；3、严重心肺功能异常；经皮三叉神经半月节球囊压迫术6简要手术流程图经皮三叉神经半月节球囊压迫术6简要手术流程图经皮三叉神经半月节球囊压迫术6卵圆孔与三叉神经半月节的位置经皮三叉神经半月节球囊压迫术6术前准备拔出导管内芯，用5毫升注射器抽取生理盐水，缓慢注入大约1毫升，用力抽出，反复数次，确认球囊完好，空气排出干净；1毫升注射器抽取可鞘内注射用照影剂（如碘海醇）1毫升备用；经皮穿刺微球囊压迫三叉神经节装置（CookMedical,Bloomington）由穿刺针和套管、钝性针芯及微球囊导管组成。经皮三叉神经半月节球囊压迫术6手术流程图患者取仰卧位，颈部旋转15至20度，头部置于空心枕头上；使用Hartel解剖标志定位皮肤穿刺点和穿刺轨道。局麻后，取嘴角外侧2.5cm处为穿刺点，进针方向对着同侧瞳孔中部与外耳道前方2.5-3cm。或者说，进针方向朝着两个平面相交处：一个为通过同侧瞳孔的矢状面（蓝），另一个为经过外耳道前方3cm的冠状面（绿）。将手指放入口腔以确保进针过程中不会穿破颊粘膜，同时触摸翼突，因为骨孔位于此标志外侧。接着，作者触摸下颌骨然后在其内侧进针。1、体位及穿刺经皮三叉神经半月节球囊压迫术6简要手术流程图2、三点、两线定路线A点在嘴角外侧两指宽（2-3cm)；1）如果要损伤第二、三支，经此点电极可插到卵圆孔的中央部位2）如果仅损伤第三支，建议用嘴角外侧一指宽处的点，经此点电极可插到卵圆孔的外侧部3）如果要损伤第一支时，建议用嘴角外侧三指宽处的点，经此点电极可插到卵圆孔更内侧部分B点让患者向前方直视天花板，该点就在瞳孔中央以下的部位。C点位于外耳道前2-3cm颞颌关节处，双侧颞颌关节连线是穿刺针向后的极限。AB点连线确认卵园孔的左右AC点连线确认卵园孔的前后经皮三叉神经半月节球囊压迫术6简要手术流程图取A点为穿刺点，针尖对准同侧瞳孔，针身保持在通过AB,AC两连线垂直于部的平面上；进针6一7cm当针尖接近或进人卵圆孔时，病人会出现剧烈疼痛，类似三又神经痛发作，同时术者会有落空感，负吸感，部分病人有少量清亮脑脊液流出；此时CT平行颅底薄层扫描(平均0.2cm),扫描横切卵圆孔，观察穿刺针是否进人卵圆，如果没有进人再重新穿刺，直到进人为止；穿刺针进人卵圆孔后，CT平行穿刺针薄层扫描(平均0.2cm),I确定穿刺针的深度，根据毁损的神经做相应的调整，不能超越斜坡。2、三点、两线定路线经皮三叉神经半月节球囊压迫术6穿刺注意事项翼上颌裂的斜视图。注意卵圆孔（箭头）与翼突外侧板和下颌窝的位置关系。如果穿刺针不是适当地采用由下往上的方向进针，垂直的卵圆孔后唇会阻碍其穿刺。经皮三叉神经半月节球囊压迫术6穿刺注意事项移除硬脑膜的骨膜层后切开右侧的Meckel囊和海绵窦。放置穿刺针或套管至骨孔内侧能够让球囊、电极或甘油溶液充分接触三叉神经根并进入三叉神经池。经皮三叉神经半月节球囊压迫术6穿刺注意事项卵圆孔周围的安全区和危险区。绿色区域代表穿刺针可以反复探查颅底寻找骨孔的安全区。橙色区域代表穿刺针有可能损伤颈内动脉或颈内静脉的危险区。最好是瞄准穿刺针进入前方区域然后向后调整针尖直到穿进骨孔。经皮三叉神经半月节球囊压迫术6穿刺注意事项左卵圆孔（虚线内）的X线斜视透射图，方向与穿刺针平行。注意颈内静脉（蓝）和颈内动脉（红）与卵圆孔之间大概的相对位置。经皮三叉神经半月节球囊压迫术6穿刺注意事项穿刺针在侧方X线透视引导下抵到理想位置。注意针尖定位于斜坡和岩骨的交界处。这是X线侧方透视图像中引导术者到达骨孔最重要的标志。针尖抵到交界处，在穿透骨孔时应该停留在蝶骨平台下方5-15mm处。三叉神经解剖学

三叉神经痛：三叉神经因微血管压迫导致神经脱髓鞘致头面部三叉神经分布区域内剧烈性疼痛；2简要手术流程图从皮肤表面至卵圆孔的距离约

6~8cm；穿刺针需要依次经过3个解剖结构，即脸颊、翼腭窝和卵圆孔；经皮三叉神经半月节球囊压迫术6简要手术流程图穿刺针的位置和术中侧方X线（透视插图）显示穿刺针在颅底岩斜交界处（箭头）的最终定位。