上消化科道出血的治疗与护理

上消化科道出血的治疗与护理

一、概述二、病因(Etiology)

三、临床表现(Clinicalpresentation)

四、诊断与鉴别诊断(Diagnosisanddifferentialdiagnosis)

五、治疗(Treatment)消化道出血

人体消化系统示意图：胃解剖图

出血部位：Treitz韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变出血量：短期内超过1000ml

或循环血量的20%。临床表现：呕血、黑便急性失血性周围循环衰竭。

定义：

病因：

（一）上消化道疾病

1．食管疾病

2．胃十二指肠疾病（二）肝硬化门脉高压症（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病食管黏膜为粉红色，表面光滑，湿润，可见清晰的毛细血管网。食管上段的血管网呈放射状，中断呈树枝状，下段呈栅栏状

正常食管内镜图：

食管炎内镜图：

0级:食管黏膜正常

1级:点状或条状发红,糜烂,无融合现象

2级:条状发红,糜烂,或溃疡糜烂,并有融合现象

3级:病变广泛食管溃疡内镜图：多处溃疡,底覆黄白苔,中心有血痂,周边有轻度水肿,可见发红,糜烂多处片状糜烂溃疡，覆污苔，充血水肿，伴有出血。食管癌内镜图：隆起型，食管癌向管腔内生长，基底部呈菜花样隆起，底覆黄白污苔，表面凸凹不平，黏膜表面充血，糜烂，肿瘤周边黏膜正常.胃角溃疡内镜图：

胃角溃疡AⅡ期，正中有近似椭圆型溃疡，底覆清洁白苔，边缘部分出现红色再生上皮，开始出现皱襞集中现象。

胃体溃疡射血：十二指肠溃疡出血内镜图：十二指肠球部溃疡出血：十二指肠球部对吻溃疡：（1）Hb↓、RBC↓2．内镜治疗用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间行其他有效治疗应选准粗大的曲张静脉，沿四周逐一套扎，避免直接吸引表面有溃疡、糜烂及明显红色征象的曲张静脉。消化性溃疡，急性胃粘膜损害、门脉高压性胃病。用电子胃镜，先常规胃镜检查，进镜至贲门，仔细检查食管静脉曲张的范围和程度。停止负压吸引，缓缓注气，可见结扎的曲张静脉基部被橡胶圈抓紧呈息肉状，色泽逐渐变紫。①患者应绝对卧床休息，头偏向一侧，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通畅，予以吸氧。（二）肝硬化门脉高压症（三）出血是否停止的判断内镜直视下曲张静脉套扎术用法：静脉和肌肉各注射1克氏单位，以后每日静脉或肌肉注射1克氏单位。西米替丁200～400mg静注或静滴Q6h对于严格控制速度的药物应该使用微量输液泵。胃癌：溃疡性胃癌属于恶性溃疡，通常溃疡较大但较浅，边缘不整齐，胃皱襞可见中断，溃疡呈火山口状，底部不平，覆污秽苔。隆起型胃癌：中央有结节隆起性肿块，隆起表面覆黄白污秽苔，有散在血凝块，周边有堤样隆起，胃息肉：由胃黏膜增生形成的向胃腔内隆起的增生性病变，常用山田分类：山田Ⅰ；广基的隆起山田Ⅱ：半球型的隆起山田Ⅲ；隆起根部形成亚蒂山田Ⅳ：有明显的蒂形成胃平滑肌瘤：圆形丘状隆起，表面光滑，中央有两个溃疡急性胃粘膜病变：胃毛细血管扩张症：胃粘膜表面的这些血管呈丝状、星状或蛛网状改变，为鲜红色。

（二）肝门脉高压症

门脉高压：

1.食管胃底静脉曲张破裂

2.门脉高压性胃病

食管静脉曲张胃底静脉曲张（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病

1．胆道出血

2．胰腺疾病

3．动脉瘤破入食管、胃或十二指肠

4．纵隔肿瘤或脓肿破入食管全身性疾病

1、血管性疾病：动脉粥样硬化，过敏性紫癜等

2、血液病：白血病、再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

3、急性传染病：流行性出血热、钩体病，暴发性肝炎等

4、尿毒症全身性疾病

5、应激相关胃粘膜损伤：严重感染，休克，创伤，手术，精神刺激等应急状态下，发生急性糜烂性出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤，统称应急相关胃粘膜损伤

6、风湿性疾病：结节性动脉炎，系统性红斑狼疮常见的出血病因：

消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂

急性胃粘膜损害

胃癌（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。用电子胃镜，先常规胃镜检查，进镜至贲门，仔细检查食管静脉曲张的范围和程度。西米替丁200～400mg静注或静滴Q6h治疗非静脉破裂性出血的止血率为92.（二）肝硬化门脉高压症用法：首剂100μg静注，继以25～50μg/h速度持续静脉滴注12～48小时。全身症状出血量>400~500ml5．其他检查①患者应绝对卧床休息，头偏向一侧，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通畅，予以吸氧。肝病史，有肝病及门脉高压表现4．纵隔肿瘤或脓肿破入食管注意：用药后变换体位，使药物在胃肠腔内均匀分布，提高止血效果胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。临床表现：

1．呕血与黑粪一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。

十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。1.呕血与黑便

呕血多呈咖啡色（系血红素经胃酸作用形成正铁血红素）但如出血量大，在胃内停留时间短，亦可呈鲜红色或暗红色

黑粪呈柏油样，粘稠而发亮

（系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁）但如出血量大，速度快，亦可，呈暗红色或鲜红色血便。2.失血性周围循环衰竭表现

头晕.乏力.出汗.心悸.口渴.心率增快.血压偏低.晕厥等。严重时呈休克状态：烦躁不安.神志不清.面色苍白.唇发绀.呼吸急促.血压下降.脉细速.尿少等。注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。2．实验室检查1．药物治疗6mgQ1/2h）。食管胃底静脉曲张破裂（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。①患者应绝对卧床休息，头偏向一侧，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通畅，予以吸氧。（系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁）2.溃疡性胃癌属于恶性溃疡，通常溃疡较大但较浅，边缘不整齐，胃皱襞可见中断，溃疡呈火山口状，底部不平，覆污秽苔。急性大量出血期患者禁食1-2天，出血停止后2-3天先进温凉的流质，待病情稳定后在逐渐过渡到半流、软食，患者应少食多餐，避免进食生、冷、硬、粗糙、辛辣刺激的食物，忌烟酒、浓茶、咖啡、碳酸饮料，鼓励患者多饮水，温度勿过热；（三）出血是否停止的判断吸氧大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。对于严格控制速度的药物应该使用微量输液泵。

（1）Hb↓、RBC↓

（2）网织红细胞数↑（3）WBC数↑，通常不超过15×109/L

血红蛋白测定，红细胞，血细胞压积在急性出血的初期，由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制，可暂时无变化。

3．血象变化:

4．发热：

大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。一般不超过38.5℃，可持续3~5天。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他感染引起发热的因素，例如有无并发肺炎等。

5．氮质血症

可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24~48小时达高峰，一般不超过，3~4天恢复正常，如病人血尿素氮持续增高超过3~4天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。诊断与鉴别诊断:（一）上消化道大量出血诊断的确立（二）出血量的估计（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因诊断（一）上消化道大量出血诊断的确立

1．诊断根据：（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb↓、RBC↓

2.注意事项：

（1）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。2.注意事项：（2）排除消化道出血以外的因素

①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（二）出血量的估计

1．根据临床表现粪便隐血（＋）出血量>5~10ml/日黑粪出血量>50~100ml/日呕血胃内积血>250~300ml/次全身症状出血量>400~500ml

周围循环衰竭出血量>1000ml出血量的估计２．根据Bp、P动态观察３．根据输血、输液后的患者病情稳定情况４．体位变化：平卧→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明显不足，需紧急输血。ＳＢＰ<80mmHg，Ｐ>120次/分示严重大量出血，需积极抢救。５．Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。（三）出血是否停止的判断

继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭表现：经补液输血后，明显改善，或虽暂时好转又恶化，中心静脉压仍有波动。（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。

（四）出血的病因诊断

1．病史、体征

2．实验室检查

3．胃镜检查:4．钡餐检查

5．其他检查1.病史，体征

慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解常提示消化性溃疡。肝病史，有肝病及门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂血，消化性溃疡，急性胃粘膜损害、门脉高压性胃病。药物史、酗酒史、应急状态可导致急性胃粘膜损害。

2．实验室检查:

测定红细胞，白细胞和血小板数,血红蛋白浓度，血细胞比容，肝功能，肾功能，大便隐血等，有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。

3．胃镜检查:最常用和最可靠首选的方法。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。

4．钡餐检查

现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于胃镜检查有禁忌或不愿胃镜检查者或疑病变在降段以下者。

5．其他检查

选择性动脉造影、小肠镜检查、胶囊内镜等，主要用于原因不明的小肠出血。治疗措施一般急救措施补充血容量止血治疗并发症治疗原发病（一）一般急救措施

卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血、黑粪量、Hb、RBC、BUN等。（二）迅速补充血容量，纠正休克，应放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降（25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。肝硬化患者宜输新鲜血。（三）止血

食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：（1）药物止血（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术（1）药物止血

①血管加压素（vasopressin）：作用：收缩内脏小动脉，减少血流量，降低门脉压而止血。用法：先10～20U缓慢静注，继以～速度持续静滴，出血停止后减至，维持24～72小时。疗效：近期止血率为40%～60%，停药后再发出血率高。

血管加压素

副作用：心血管副作用较大，故主张并用血管扩张药，如硝酸甘油静滴或舌下含服（0.6mgQ1/2h）。冠心病、高血压病患者及孕妇忌用。生长抑素

A.8肽生长抑素同类物：奥曲（octreotide）作用：收缩内脏血管，减少门脉血流，同时抑制胃酸、促胃液素等物质的分泌，创造有利的止血环境。用法：首剂100μg静注，继以25～50μg/h速度持续静脉滴注12～48小时。疗效：治疗食管静脉曲张破裂出血的有效率为45%～90%，与血管加压素、三腔二囊管压迫、硬化剂注射治疗相仿。治疗非静脉破裂性出血的止血率为92.5%～100%。副作用：较少。

B.14肽天然生长抑素

用法：先缓慢静注250μg，继以250μg/h的速度静滴，维持24～48小时。其半衰期极短，滴注过程中不能中断。

疗效：24小时止血率85%～88%。（2）三腔二囊管压迫止血用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间行其他有效治疗（3）内镜直视下止血：硬化剂注射食管曲张静脉套扎术(EVL)组织粘合剂注射法硬化剂注射无水乙醇，鱼肝油酸钠，乙氧硬化醇食管曲张静脉套扎术方法

用电子胃镜，先常规胃镜检查，进镜至贲门，仔细检查食管静脉曲张的范围和程度。退出胃镜，按六连发套扎器再次进镜，先从距离贲门1.75cm处开始，显示需结扎的曲张静脉，启动内镜抽吸装置。持续吸引数秒后，内镜下可见病变组织被吸入内筒时，继而视野呈红色，表明筒内已充满曲张静脉食管曲张静脉套扎术方法

此时用力拉动牵引线，在内筒的回缩过中，由于外筒下缘阻力，橡胶圈会安全地套在需套扎部位的基底部。停止负压吸引，缓缓注气，可见结扎的曲张静脉基部被橡胶圈抓紧呈息肉状，色泽逐渐变紫。应选准粗大的曲张静脉，沿四周逐一套扎，避免直接吸引表面有溃疡、糜烂及明显红色征象的曲张静脉。一般一次应将曲张静脉全部结扎，防止未结扎的静脉因压力增高而出血.

内镜直视下曲张静脉套扎术（4）外科手术

或经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）（二）非曲张静脉上消化道出血的止血措施

1．药物治疗

2．内镜治疗

3．手术治疗

4．介入治疗

药物治疗

抑制胃酸分泌药：胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值达5以上，是促进凝血的有力措施。受体拮抗剂

2.质子泵抑制剂

一.H2受体拮抗剂

用法：西米替丁200～400mg静注或静滴Q6h

雷尼替丁50mg静注或静滴Q6h

法莫替丁20mg静注或静滴Q12h疗效：对急性糜烂性胃炎和消化性溃疡出血可获得良好止血效果。后者止血的有效率可达95%，但对于存在暴露血管及粘附血凝块的病人，仍有很高的再出血率。

二.质子泵抑制剂

用法：静脉滴注,一次40或60毫克,每日一到两次,临用前将10ml0.9%氯化钠注射液注入冻干粉小瓶内，将溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100ml中稀释后供静脉滴注。静脉滴注，要求15～60分钟内滴完.本品溶解和稀释后必须在4小时内用完,禁止用其它溶剂或其它药物溶解和稀释。

二.质子泵抑制剂作用:

适用于十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血。（2）局部止血药口服或胃内灌注止血药，可直接作用于出血部位而止血。用法：去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml。30～50mlQ1~2h，出血控制后改Q4～6h，出血停止12小时后停药。氢氧化铝凝胶20ml，tid～qid。

注意：用药后变换体位，使药物在胃肠腔内均匀分布，提高止血效果（3）其他止血药：

巴曲酶（batroxobin）：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。

用法：静脉和肌肉各注射1克氏单位，以后每日静脉或肌肉注射1克氏单位。对肝功能不全，凝血酶原时间延长，血小板少或功能障碍者，可酌情使用维生素K1、止血敏、凝血酶原复合物等。

护理：急救、常规护理：①患者应绝对卧床休息，头偏向一侧，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通畅，予以吸氧。注意保暖。②密切观察生命体征的变化，予以心电监护，准确记录24小时出入水量，准确记录呕吐物及大便的性状、量和颜色，注意肠鸣音是否活跃，及早发现再次出血，为临床治疗提供可靠依据。③抽取血标本急查血常规、肝肾功能、定血型及配血。急救常规护理：④迅速建立两个及以上的静脉通道，一般使用静脉留置针，选用粗直的血管。对于严格控制速度的药物应该使用微量输液泵。及时巡视病房，及时发现输液部位的肿胀及输液管的脱落，以免影响疗效。⑤遵医嘱使用止血药，笔者所在的科室一般使用立止血、止血敏、生长抑素等止血药，必要时输全血。急救常规护理：⑥估计出血量：出血量5-