传染病学艾滋病

传染病学艾滋病（一）艾滋病的发现1981年，美国，5名同性恋中患卡氏肺孢子虫肺炎，相同的情况也出现在静脉吸毒人群中。均有免疫功能减退，主要是CD4+T细胞的数减少。称为获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）。同年6月美国CDC最先向全世界报道AIDS。1983年5月由法国科学家首次分离鉴定了病原体（人类免疫缺陷病毒——HIV）；同年在非洲发现异性间传播并发现HIV-2。（4）常见症状与体征：头晕、头痛、恶心、呕吐，也可表现为反复发作的癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。“鸡尾酒疗法”（CocktailTherapy）。新增感染人数约250万，比10年前下降约20％，其中儿童新增感染者数量约为33万。常用联合用药方案：2种NRTIs加1种NNRTIs，如AZT/3TC/EFV、TDF/3TC/NVP；HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异、宿主的免疫选择压力、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药的重要原因。1983年5月由法国科学家首次分离鉴定了病原体（人类免疫缺陷病毒——HIV）；我国免费抗病毒治疗时机（2011年）癌症——同情，仇人——原谅免疫学检查T细胞总数↓，CD4+T细胞↓。外层为类脂质包膜、表面有锯齿样突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。“鸡尾酒疗法”（CocktailTherapy）。有效阻断传播途径阻断经血、静脉吸毒者的行为、提倡安全性行为、控制母婴传播、控制医源性感染。1.常见的有巨细胞病毒性视网膜炎、弓形虫视网膜炎、脉络膜炎、视网膜剥脱等。56℃，30分钟失去感染性，100℃，20分钟灭活。（二）概念艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS），是由HIV引起的慢性传染病。HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体免疫功能缺陷，发生各种机会性感染和肿瘤。二、病原学（一）概述HIV属于反（逆）转录病毒科。慢病毒属人慢病毒组。分两个型，即HIV-1和HIV-2型。两型均为单链RNA病毒。（二）HIV形态HIV球形/椭圆形；直径直100～120nm。外层为类脂质包膜、表面有锯齿样突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。Gp41为跨膜蛋白，能辅助HIV进入细胞。内有圆柱状核心,RNA、RNA逆转录酶、整合酶和蛋白酶，有核心蛋白P24、P6、P9包裹。核与膜之间有基质蛋白P17。（二）HIV形态（三）HIV分子生物学特点HIV全长约9.2kb，含有gag、pol、env３个结构基因，２个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和４个辅助基因（nef负调控因子、vpr病毒ｒ蛋白、vpu病毒ｕ蛋白和vif病毒感染因子）。（三）HIV分子生物学特点HIV具有极大的变异性，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异、宿主的免疫选择压力、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药的重要原因。（四）HIV的抵抗力HIV对外界的抵抗力较弱，对热敏感。56℃，30分钟失去感染性，100℃，20分钟灭活。对75%酒精、0.2%次氯酸钠、5%～8%甲醛及有机溶剂敏感。HIV对紫外线、X射线不敏感。三、流行病学三、流行病学1.传染源

病人和无症状携带者。2.传播途径性接触传播；血液传播（输血及血制品,器官移植、人工受精、注射/吸毒）；母婴传播。传播方式效率（1/100次暴露）男女0.1～0.2女男0.033～0.1男男0.5～3.0母婴13～48血液（血制品）90～100三、流行病学3.易感人群普遍易感。高危人群：男性同性恋；性乱；静脉药隐者；血友病和多次输血者；艾滋病感染者所生的婴儿。三、流行病学4.流行概况

2011年全球仍存活有3千多万HIV感染者。新增感染人数约250万，比10年前下降约20％，其中儿童新增感染者数量约为33万。全球死于艾滋病的人数自2005年的峰值230万降到2011年的170万。母婴渠道感染的儿童人数也已从2003年的峰值57万下降至33万。抗病毒治疗的覆盖率也在迅速扩大。1995年以来，全球已经有1400万人的生命因为使用抗病毒治疗而得到挽救。四、发病机制及病理（一）HIV侵入及复制过程HIV－辅助受体－gp120与CD4特异受体结合－细胞内－两条病毒RNA链－逆转录酶－逆转录成单链DNA－DNA聚合酶－复制。一部分装配成HIV，以芽生方式释出，再感染其他细胞。一部分与宿主的DNA整合，成为潜伏状态的前病毒。（二）CD4+T淋巴细胞受损伤的方式和表现（1）直接损伤，细胞溶解，破裂。（2）免疫损伤（gp120）。（3）骨髓干细胞受损（CD4+T细胞生成障碍）。（4）Th1/Th2比例失调与功能受损。（三）HIV嗜性与发病关系CD4+T淋巴细胞（细胞免疫功能↓）。B淋巴细胞（体液免疫功能紊乱，多克隆Ig↑，特异抗体↓）。单核巨噬细胞（处理抗原功能↓并成为病毒贮藏所）。骨髓干细胞：NK细胞主要为功能缺陷，失去正常的免疫监视作用。机体免疫系统崩溃－－各种机会感染和肿瘤。小神经胶质细胞。与HIV相关性脑病有关。（四）病理机会感染引起的病变中炎症反应轻。淋巴结反应增生，滤泡增生性淋巴结肿。胸腺萎缩、退行性变、炎性病变。中枢神经系统病变：神经胶质细胞灶性坏死，血管周围炎性浸润，脱髓鞘改变。肿瘤。（四）Ⅲ期（AIDS）Ⅰ期（HIV急性感染期——primaryinfection）（三）HIV分子生物学特点效率（1/100次暴露）全球死于艾滋病的人数自2005年的峰值230万降到2011年的170万。我国免费抗病毒治疗时机（2011年）（二）Ⅰ期（HIV急性感染期）急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平可以考虑治疗HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体免疫功能缺陷，发生各种机会性感染和肿瘤。B淋巴细胞（体液免疫功能紊乱，多克隆Ig↑，特异抗体↓）。淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；结核杆菌感染、隐球菌、念珠菌引起的肺部感染。2种NRTIs加1种INSTI，如TDF/FTC/RAL；（1）HIV感染造成：艾滋病痴呆综合征。对传染源的管理疫情报告、HIV/AIDS感染者和病人的医学管理、消毒。五、临床表现（一）分期HIV潜伏期长，2～10年发展为AIDS。HIV感染人体后分为三期：Ⅰ期（HIV急性感染期——primaryinfection）Ⅱ期（HIV无症状感染期——asymptomaticinfection）Ⅲ期（AIDS）（二）Ⅰ期（HIV急性感染期）感染HIV后，部分病人出现症状。起病急剧，出现发热、出汗、咽痛、头痛、恶心、厌食、全身不适以及关节、肌肉痛等症状（急性病毒血症表现）。可伴有红斑样皮疹、腹泻。全身淋巴结肿大。血小板减少，淋巴细胞亚群检查CD4+/CD8+细胞比例倒置。此时血中可检出HIVRNA及P24抗原。此期约持续1～2周。（三）Ⅱ期（HIV无症状感染期）本期可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来，临床上没有症状。血中能检出HIVRNA以及HIV核心蛋白P24和包膜蛋白gp120的抗体（即抗-HIV）。此期可持续2～10年或更长。（四）Ⅲ期（AIDS）1.HIV相关症状（即ARC）发热、乏力、全身不适、盗汗、厌食、体重下降（＞10%）、慢性腹泻、易感冒。全身淋巴结肿大、肝脾肿大（持续性全身淋巴结肿大综合征，PGL）。除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；持续时间３个月以上。（四）Ⅲ期（AIDS）2.各种机会感染最常见的病原体：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、人肺孢子虫、结核杆菌感染。其他EB病毒、鸟分枝杆菌、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌等感染。可以涉及：呼吸、消化、皮肤黏膜、眼、神经。

病毒载量变化可预测疾病的进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整以及HIV感染早期诊断的参考指标。HIV对紫外线、X射线不敏感。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异、宿主的免疫选择压力、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药的重要原因。血中能检出HIVRNA以及HIV核心蛋白P24和包膜蛋白gp120的抗体（即抗-HIV）。如果发展至AIDS期，则预后凶险，若不进行抗病毒治疗，病死率极高，常在6～18个月内死于机会性感染。艾滋病期表现复杂，对不明原因的机会感染和肿瘤发生者高度重视。（二）CD4+T淋巴细胞受损伤的方式和表现HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异、宿主的免疫选择压力、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药的重要原因。治疗机会感染、抗肿瘤；HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异、宿主的免疫选择压力、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药的重要原因。抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；2kb，含有gag、pol、env３个结构基因，２个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和４个辅助基因（nef负调控因子、vpr病毒ｒ蛋白、vpu病毒ｕ蛋白和vif病毒感染因子）。除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；急性期应与传染性单核细胞增多症、结核病、结缔组织病等相鉴别。（四）Ⅲ期（AIDS）（四）Ⅲ期（AIDS）2.各种机会感染（1）呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP），最常见的机会感染，70％～80％。是艾滋病人死亡的主要原因之一。结核杆菌感染、隐球菌、念珠菌引起的肺部感染。（四）Ⅲ期（AIDS）2.各种机会感染（2）消化系统：口腔和食道的念珠菌、疱疹病毒、巨细胞病毒。致口炎、食道炎。胃肠黏膜感染疱疹病毒、隐孢子虫、念珠菌等引起肠炎。腹泻和体重减轻。肛周疱疹。（3）眼部：受累较常见，但易被忽视。常见的有巨细胞病毒性视网膜炎、弓形虫视网膜炎、脉络膜炎、视网膜剥脱等。（四）Ⅲ期（AIDS）3.继发肿瘤最常见Kaposi’ssarcoma、非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma）等。肿瘤可发生在皮肤、口腔黏膜、胃肠道、中枢神经系统。（四）Ⅲ期（AIDS）4.神经系统症状（30%～70%出现）（1）HIV感染造成：艾滋病痴呆综合征。（2）机会感染：脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进行性多病灶脑白质炎、巨细胞病毒脑炎和格林巴利综合征。

（3）机会肿瘤：淋巴瘤。（4）常见症状与体征：头晕、头痛、恶心、呕吐，也可表现为反复发作的癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。六、实验室检查常见的有巨细胞病毒性视网膜炎、弓形虫视网膜炎、脉络膜炎、视网膜剥脱等。高病毒载量（＞105拷贝/ml）；WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3治疗我国免费抗病毒治疗时机（2011年）（四）Ⅲ期（AIDS）可以涉及：呼吸、消化、皮肤黏膜、眼、神经。（三）HIV分子生物学特点（二）CD4+T淋巴细胞受损伤的方式和表现Ⅱ期（HIV无症状感染期——asymptomaticinfection）HIV潜伏期长，2～10年发展为AIDS。女男外层为类脂质包膜、表面有锯齿样突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。（3）机会肿瘤：淋巴瘤。个人、家庭、社会或者HIV抗体（+），而CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL。六、实验室检查1.血常规不同程度的贫血、白细胞减少。2.免疫学检查T细胞总数↓，CD4+T细胞↓。3.病原学检查（1）主要检测HIV抗体：酶联免疫法常用，为初筛试验；免疫印迹法（westernblot）为确证试验。（2）抗原检测。（3）PCR法检测HIV核酸，可定量。六、实验室检查3.病原学检查HIVRNA和P24抗原的检测有助于HIV感染/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。病毒载量变化可预测疾病的进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整以及HIV感染早期诊断的参考指标。结合CD4细胞计数更有效。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断原则注意各种高危因素，结合临床表现和实验室检查。应慎重。（二）诊断标准急性感染期：高危因素，类传单样表现。血清学检查确诊。无症状期：有流行病学史，结合抗HIV阳性即可诊断，或仅实验室检查抗HIV阳性即可诊断。

（二）诊断标准艾滋病期：有流行病学史、实验室检查HIV抗体（+），加16项指示疾病（1项肿瘤、1项体质性疾病、2项中枢疾病、12项各种严重的机会感染）中的任何一项；或者HIV抗体（+），而CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL。（三）鉴别诊断本病临床表现复杂多样，易与许多疾病相混淆。免疫缺陷改变须与先天性或继发性免疫缺陷病相鉴别。急性期应与传染性单核细胞增多症、结核病、结缔组织病等相鉴别。淋巴结肿大应与血液系统疾病相鉴别，特别要注意与性病淋巴结病综合征鉴别。艾滋病期表现复杂，对不明原因的机会感染和肿瘤发生者高度重视。八、预后八、预后部分感染者无症状感染期可达10年以上，如早期进行合理有效的抗病毒治疗，多数患者可以获得免疫重建，减缓疾病进展，长期停留在无症状期或PGL期。如果发展至AIDS期，则预后凶险，若不进行抗病毒治疗，病死率极高，常在6～18个月内死于机会性感染。九、治疗（一）综合治疗综合治疗包括：抗病毒；重建免疫；治疗机会感染、抗肿瘤；支持和对症治疗。（二）关爱——法宝癌症——同情，仇人——原谅AIDS——歧视，友人——不往来AIDS的预防分为三个水平上的预防个人、家庭、社会（三）抗病毒治疗1.抗病毒治疗目标降低HIV相关的发病率和病死率，降低非艾滋病相关疾病的发病率和病死率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；重建或者维持免疫功能；减少免疫重建炎性反应综合征；减少HIV的传播，预防母婴传播。（三）抗病毒治疗2.我国免费抗病毒治疗时机（2011年）临床标准实验室检查处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平可以考虑治疗WHO分期III、IV期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期

CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3治疗WHO任何分期

CD4+T淋巴细胞计数在符合下列条件之一，建议治疗：

350～500/mm3

1.高病毒载量（＞105拷贝/ml）；

2.CD4+T淋巴细胞计数下降快（每年降低＞100个/mm3）；

3.合并活动性HBV；

4.HIV相关性肾脏疾病；

5.年龄＞65岁。

必须有治疗意愿，保证良好依从性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平符合下列条件之一，建议治疗：

1.妊娠；

2.单阳家庭中HIV阳性一方。