《全科医学概论》课件-以社区为范围的健康照顾

全科医学概论第四章以社区为范围的健康照顾65岁以上的老人数量预计在25年内会增加一倍以上；43%的老人被社会隔离，这与抑郁、疾病密切相关。。。引言美国西雅图的一个组织，将养老院和幼儿园开在了一起，两者碰撞出了奇妙的化学反应！引言中心每个星期向孩子们开放五天。孩子们可以选择全日制、半日制或每周两/三天。孩子们走进养老院后，给老人们的生活带来了翻天覆地的变化，这一个个小天使，为他们枯燥、孤独的晚年生活带去了新的乐趣。引言孩子们在“社区”里，会跟老人们一起吃饭，玩闹，还会一起做活动，比如：唱歌、跳舞、画画、做饭、做游戏……引言布里格斯是当地人，她说：“孩子们进入养老院前，感觉老人们只有半条命，有的老人就是吃了睡、睡了吃，毫无生机可言，这是一个让人沮丧的场景；当孩子们走进养老院，开始跟老人一起唱歌、画画或给流浪汉做三明治，又或者进行其他活动时，老人们活了过来、神采飞扬”。引言老爷爷老奶奶将无私的爱，全都倾注到了这些可爱的孩子们身上。他们组成了一个快乐的大家庭，其乐融融，看着他们一起玩耍的画面，心里暖暖的……引言一个叫马科斯的小男孩，遇到了一位叫约翰的老人。约翰不断地问这个孩子：你叫什么名字？上了岁数的他，耳朵不是特别地灵，记忆力也衰退了：What'syourname？Max.Mack?Max.Oh,Matt?No,Max.Match?Max.约翰一直重复确认小男孩的名字，而每当老人说错的时候，马科斯都没有生气，只是一遍遍地纠正老人的错误，耐心地告诉他，自己叫“马科斯”。其实，约翰询问的次数比纪录片里的还要多，但是每次小男孩，都能耐心地，一遍一遍地重复自己的名字。

引言他们虽然相差几十岁，却是最亲近的朋友。他们虽然没有血缘关系，却是最亲密的家人。引言孩子们每天放学回家的时候，老人们就像送别自己的孙子孙女似的，眼里满是慈爱，挥着手，依依不舍地告别。引言在这里，世界仿佛回到了最纯真，最美好的样子。引言/x/page/g3037z3nl6q.html2008年某社区的健康档案分析发现下列5个问题：①60岁以上人口达15%，在有老年人的家庭中空巢家庭占30%；②家庭病床按人口计算只有2‰，而社区中有15%的家庭反映需要家庭病床；③居民卫生知识较为贫乏；④慢性病人急性期后在家中只有20%得到康复指导；⑤母乳喂养率不到10%。引言这些都是应用流行病学和统计学方法进行社区调查的意义和作用！社区定义

Definitionofcommunity1881年德国社会学家腾尼斯首次提出定义社区“是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合”。定义我国著名社会学家费孝通定义：社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。定义当前我国社区健康照顾的瓶颈

瓶颈缺乏高品质的家庭／全科医生服务的真诚态度不够缺乏廉价有效的药物社区卫生诊断定义

社区卫生诊断：以流行病学的研究方法为基础，通过社区卫生调查，科学、客观、系统、全面的分析社区卫生状况、社区人群的健康状况和社区卫生资源，找出社区存在的主要健康问题，及其影响因素，确定优先解决问题的时序。定义（二）社区卫生诊断的目的发现社区主要的健康问题，确定社区需优先解决的卫生问题；分析造成社区健康问题的主要原因，评价、解决；为制订社区卫生计划提供必要的参考资料；为社区综合防治效果的评价提供基本数据。目的举例子调查发现，60岁以上人群高血压患病率X%，影响就诊的主要因素为xxx，如何解决？（三）社区卫生诊断与临床诊断的区别区别（三）社区诊断与临床诊断比较社区诊断临床诊断诊断对象社区群体单个居民诊断问题社区人群主要健康问题个体的症状和体征诊断方法综合资料，运用社会学、流行病与卫生统计学等方法调查分析依据病史、体格检查、医学检查进行临床推理诊断结果发现社区卫生问题，找出原因，制定社区干预计划确定病名，找出病因，开处方，确定诊疗方案案例某城市社区人口6.9万，其中60岁以上的老年人占总人口19%，辖区内医疗资源丰富，有两家三甲医院。现有一所社区卫生服务中心，前身为一级医院，病床40张。社区医院为提高效益，建立骨伤特色专科，聘请三甲医院退休老专家，但病床使用率不足50%，社区各项工作处于全区倒数第二。为了改变现状，开展了社区诊断，诊断结果如下：人群特征：老龄化社区经济特征：在本市属于中低收入人群人群健康状况及疾病状况：主要疾病患病率为：高血压23%、冠心病17%、糖尿病11%、脑卒中8%，肥胖和超重者明显高于其他社区。案例根据这个诊断，作出以下调整：加强健康教育慢性病综合防治和老年保健。具体措施：1入户调查，建立健康档案2开展大型讲座，形式多样的健康促进3人盯人的健康管理4加强社区服务理念和技能培训5把40张床位改成临终关怀病房案例三年来，病房运作良好，病床使用率100~115%，高血压患者规范管理率达82.5%非常受社区居民欢迎。成为当地社区的典型。案例二、社区卫生诊断的步骤1.确定目的2.信息收集3.信息分析（统计学）4.诊断、报告步骤原则：普遍性、严重性、紧迫性、可干预性、效益性

资料来源收集资料资料汇总、数据清理、统计分析、综合归纳分析资料确定主要问题确定优先解决问题撰写社区诊断报告（1）引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位；（2）潜在寿命损失的主要原因和疾病；（3）本社区发病死亡情况严重于全国平均水平的疾病；（4）与这些疾病和死亡相关的主要危险因素。举例：北京丰台方庄社区生活方式疾病社区诊断.中国全科医学,2005;8(14):1123-26.举个例子遵义医科大学订单定向生—土家族举个例子全镇60岁以上老年人的高血压患病率；影响血压管理的因素；怎么样去制定完善的解决措施。三、社区卫生诊断的资料收集来源：原始、真实、可靠，代表性。1.现成资料：报表、记录、既往研究。2.非现成资料：专题调查，走访或自填问卷（获得方法）。收集社会环境因素对社区健康的影响

1.人口学资料2.社区发展和经济状况3.社区背景资料4.人群健康状况5.居民生活方式6.卫生服务情况资料的种类社区的社会文化思想意识风俗习惯道德法律宗教文化教育社区背景社区文化背景

决定着人群的健康信念决定着人群的就医行为和对健康维护的态度影响群体的生活行为方式和自我保健影响人体健康的主要因素不良生活方式

Unhealthylifestyle吸烟酗酒饮食不当缺乏体育锻炼药物滥用………………影响人体健康的主要因素（一）社区干预的设计目标人群时间进度策略和原则（有效、易于接受、可覆盖较大人群、成本-效益、可持续发展）资源的组织和利用（人力、物力、财力）质量控制方法（发现问题、解决问题）结果评估社区干预的步骤社区干预充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，有组织、有计划的开展一系列活动，针对不同的目标人群，开展疾病的防治和健康促进活动。通过改变人们的行为和生活方式，降低危险因子水平，预防疾病，促进健康，提高生活质量。社区干预实施与评价培训宣传过程评价效果评价（五）以社区为定向的基层医疗（COPC）产生于20世纪30年代，以色列Dr．SidneyL．Kark提出，是在以色列屯垦区多年实践经验的总结并推荐的基层医疗模式。健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，没有理由把初级保健局限于个体疾病的治疗，应该把服务的范围从单一的临床治疗扩大到社区，以流行病学的观点提供完整的照顾。COPCCOPC定义

社区导向的基层医疗(Community-orientedprimarycare,COPC)是指将个人为单位、治疗为目的基层医疗与社区为单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。即在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病和社区的观点来提供照顾。COPCCOPC基本特征将社区医学的理论和方法与临床技术相合。通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素。设计可行的解决方案。基层医疗提供协调者的角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评价。所发展的项目为社区全体居民的健康负责。保证医疗保健服务的可及性和连续性。基本特征COPC的要素

一个基层医疗单位（如乡卫生院、村卫生室或街道医院）；一个特定的人群（社区）；一个确定及解决社区主要健康问题的实施过程。要素（四）COPC的实施过程ImplementationprocessofCOPC确定社区和社区人群以及基层单位进行社区诊断，确定优先问题。制定社区卫生计划实施干预计划评价▲Definingand

characterizingthecommunity▲Conductingacommunitydiagnosis▲Developingandimplementinganintervention▲Evaluation（六）COPC分级

LevelsofCOPC

0级：以传统的医疗模式，只对就诊者提供非连续性的医疗，没有社区的概念，不关注社区的健康问题。1级：对所在社区的健康资料有所了解，缺乏第一手资料，以医生的主观印象推断解决健康问题的方案。2级：对所在社区的健康问题有一定了解，有间接的二手资料，有计划和评价的能力。3级：通过社区调查或社区健康档案资料掌握90％以上居民的健康状况，针对健康问题采取解决方案，但缺乏有效的预防措施。

4级：建立了社区居民的健康档案，掌握所有健康问题，具有有效预防和治疗的措施，建立了社区健康问题资料收集和评价系统，具有解决问题和管理社区资源的能力。第五章以预防为导向

的健康照顾P113社区文化背景

1.全科医师把预防服务看成是日常工作的重要组成部分。2.把与个人及家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时机。3.采用以预防医学为导向的病史记录和健康档案。4.注重群体预防与个人预防相结合的预防方式。5.连续性、综合性、协调性、个体化的预防服务。6.全方面提高社区居民的健康水平作为全科医疗的直接目标。全科医师的预防医学观念P115圣人不治已病治未病上医医未病之病；中医医欲病治病；下医医已病之病健康教育与健康促进P124概述（一）健康的概念“健康是身体上、心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱”–1948WHO生物因素生活方式因素

环境因素卫生服务因素

健康（二）影响健康的因素健康促进WHO曾给健康促进定义为：“健康促进是促进人们维护和提高自身健康的过程，是协调人类与他们环境之间的战略，规定个人与社会对健康各自所负的责任。”健康教育：自身认知、态度、价值观和技能的改变——自觉采取有益于健康的行为和生活方式。

主体：医务人员对象：有改变自身行为愿望的人群主要任务：动员个人促进自己的健康改善行为健康促进：政府倡导、出台政策、改善环境、健康教育、跨部门合作——保护和促进健康，提高生活质量。主体：政府或政策制定者核心：支持性环境主要任务：社会动员

健康教育

健康促进临床治疗危险人群健康人群患病人群（二）健康促进和健康教育的活动领域

健康促进涉及5个主要活动领域：制定促进健康的公共政策创造支持环境加强社区行动，发动力量发展个人技能调整卫生服务方向《渥太华宣言》，1986首届国际健康促进大会上通过的宣言

知识信念（态度）行为三、健康教育的理论（一）知、信、行理论（Knowledge，Attitude/Belief，Practice，简称KAP）知信行理论认为人们的健康相关行为以卫生保健知识为基础，以相关的态度和信念为动力，行为是目标。接受传播信仰（关键）知道并相信后付诸行动一个有5年吸烟史的人，通过看报纸、杂志等,了解了有关吸烟对身体的害处。—有了一定的知识。听说自己社区要举办吸烟有害键康的讲座,也积极地参加了,确信戒烟对自己有好处.便有了要戒烟的想法。—认同了吸烟对自己有害的信念,也有了戒烟的积极态度。随即对亲朋好友声称自己已经戒烟,不要给自己再递烟等。—采纳了有益于健康的行为。经过一段时间后。发现自己咳嗽少了,痰也少了,于是下决心以后再不吸烟,并一直坚持,直到现在。—健康行为确立。如果他看见了有关吸烟有害健康的信息,却对信息视而不见乡或者存在侥幸心理,认为那些倒霉事悄落不到自己头上;或也相信吸烟有害健康,但就是抵制不住吸烟的诱惑。无法坚待。——导致行为改变的失败.案例1.外源信念：容易改变。新的取代旧的。快速。2.权威信念：崇尚者所给予。随时间而淡化。3.中心信念：根深蒂固。（二）健康信念模式感知疾病的威胁感知疾病的易感性产生“恐惧”感知疾病的严重性感知采纳行为的益处感知采纳行为的障碍自我效能——效能期望（二）健康信念模式123对行为效果的期望（三）健康动机激励理论实现有效行为，需要足够的能力和动机强度。健康教育的“激励式教育”方法，调节人们的健康动机强度。朝向行为目标发展的压力抵制行为转变的反抗力（四）行为矫正策略健康教育