医务管理模块

科室模块管理科室管理严格执行医疗卫生管理相关法律法规。无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师无超范围执业。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、折料规范和常规。建立健全各项规章制度、岗位职责、工作流程在医院规章制度的大背景下，建立科室层面的规章制度和各级各类员工岗位职责，同时做到人人熟知。熟知医院各种工作流程，按照流程处理日常事务。科室根据专业需要制定适应自己的工作流程。同时做到人人熟知。应急管理明确科室需要应对的突发事件和应对策略，制定本科室的应急预案，明确各级各类人员在应急过程中的职责和行动程序。定期进行应急演练，每次演练有记录、有总结，认真查找不足，提出改进措施。强化科室培训与考核。科室根据不同层次及专业的卫生技术人员制定详细、规范的培训考核计划，并认真落实；培训考核的档案（课件、笔记、签到、试卷等）保存完整；科室人员熟知培训考核内容。在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%，在岗人员参加“三基”考核合格率100%。心肺复苏临床路径临床诊疗指南、疾病诊疗规范承担医院与基层医疗机构对口写作等政府指令性任务：对口支援。科教工作外出短期培训、学习，先到医务科备案，培训结束后将结业证书复印件上交至医务科。继教：做到每期均有笔记，全年I类学分6分，II类学分19分，年度继教达标。定期考核，两年一考核。科室业务学习，每月至少4此，做到人人有笔记。建立质控组织，开展质控工作。有科室质控小组年度工作方案和质控指标，并熟知、落实。有医疗质量关键环节（如急危重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有床诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。相关医务人员熟知并落实。定期召开质控会议，通过质控工具开展持续质量活动。医疗制度知晓和落实首诊负责制三级医师查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度危急重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度病历管理制度临床用血审批制度信息安全管理制度住院诊疗管理医嘱制度，包括口头医嘱的监管。处方和用药医嘱执行流程，定期统计执行正确率。用指南和规范规范诊疗行为。有使用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，定期更新，培训相关人员，并在临床工作中遵照执行。根据病情选择适宜的临床检查：遵循各种检查和检验项目的适应症；有创检查前知情告知；依据检查检验结果调整诊疗方案并计入病历；大型设备检查阳性率分析评价。规范使用抗菌药物。规范使用激素类药物和血液制剂。规范使用肿瘤化疗药等特殊药物。规范植（介）入医疗器械的行为。病情评估，根据评估结果制定诊疗方案。根据诊疗结果适时调整方案，上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准，及时与患者沟通。会诊制度出院和康复指导意见：出院指导、随访、出院小结。对住院超过30天的患者进行管理和评价：病情评估和原因分析；主任大查房的重点；与患者和家属有效沟通；阶段小结（交接班记录、转科记录可替代阶段小结）。对控制出院患者平均住院日有管理措施：各科室平均住院日控制目标；应用“临床路径”缩短患者平均住院日相关资料。对住院病历质量实施监控与评价：将病历书写培训纳入科室三基培训；将病历质量评价结果纳入科室三基技能考核；科室质控人员定期开展质控活动。住院诊疗活动分级管理：诊疗小组组成；各级各类岗位职责和技能要求；诊疗质量监督管理（院科两级）。规范肿瘤诊疗活动。膳食营养指导：各类膳食适应症和应用原则；膳食医嘱；营养与健康宣教；出院时膳食指导。手术治疗管理知晓并执行手术医师资格准入和手术分级管理制度，定期对手术医师资格和能力进行评价。（近三年每位手术医师所完成的手术名称、手术级别、例数；作为术者例数、一助例数）做好围手术期管理，确保手术安全。术前：a：实行患者病情评估和术前讨论，根据评估和讨论结果制定手术治疗计划或方案；b：术前履行知情同意，包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方案等；c：重大特殊手术（包括非计划再次手术等）履行报告审批；d：外请专家手术须有《会诊邀请函》和《会诊申请单》，术前讨论要有专家发言，有术前查看患者记录，手术记录有专家签字；d：落实手术部位标识；e：在术前小结中，对简要病情、手术计划（术前诊断、诊断依据、辅助检查、术者查看患者情况、拟施手术名称、拟施麻醉方式）、术前准备、注意事项等进行评估和总结。术中：a：落实“手术风险评估”和“手术安全核查”；b：预防性使用抗菌药物符合规范；c：肿瘤离体组织必须做病理学检查。术后：a：手术全过程及时、准确记录；b：术后医嘱必须由手术医师或授权委托的医师开具；c：生命指标监测结果记录在病历中；d：术后适当时间，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案；e：手术后并发症的风险评估和预防措施到位：如发生手术并发症，按照不良事件上报要求进行网络上报；定级为I、II级不良事件的手术并发症要作为重大手术并发症进行处置；f：特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物的应用符合规范。急诊手术管理：知晓并履行急诊手术绿色通道流程。手术质量评价：定期分析数据变化趋势，衡量手术治疗能力和质量水平。统计数据包括：手术例数、非计划再次手术、手术并发症、术后感染、抗菌药物使用。药事管理重点质控抗菌药物分级管理超说明书用药I类切口预防应用抗菌药物自带药品使用管理近效期药品管理知晓培训+落实执行安全给药管理制度备用药品管理制度场外营养药物使用管理规范静脉用药临床管理退药管理生物制剂临床应用糖皮质激素临床使用管理细胞毒性药品临床使用管理药物过敏试验管理药品召回需冷藏保存药品管理抢救车药品管理高警示药品管理处方点评制度基本药物制度抗菌药物临床应用特殊使用级抗菌药物六、临床用血管理开展输血培训与考核，科室定期进行用血合理性评价。临床用血过程管理用血前评估。输血前进行相关检测，进行告知并签署知情同意书。落实临床用血申请审核登记和用血报批登记制度。输血过程观察。用血后评价。严格落实临床用血申请分级管理制度，掌握其流程，特别是大量用血的审批流程。临床用血过程中严格执行查对制度。掌握输血不良反应的预防、处理措施及应急预案内容。血液质量管理监控，发生输血严重危害、不良反应时及时处理和报告。输血病历的管理。病案质量管理将病历书写培训纳入科室三基培训。按照规范书写门诊病历、住院病历、急诊留观病历。住院病历：首页：准确填写首页各项，不能有空项；入院记录24小时内完成。主诉完整，简明扼要，重点突出，可导出第一诊断。现病史与主诉相符。体格检查顺序正确，记录准确无漏项，专科病历要有专科检查，并记录完整。入院、出院诊断书写规范、合理，排列顺序合理。有修正（补充）诊断的病历中有修正（补充）诊断依据。病历首程：首次病程记录中有病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估，不可照搬入院记录，要归纳提炼，条理清楚。会诊相关：会诊的患者要有会诊记录单，并在规定时间内会诊，应会诊病历要及时请会诊。会诊记录单内容填写完整。病程记录中要反映会诊意见及执行情况。病例病程：上级医师查房记录内容充实。有分析、处理及指导诊疗的意见，体现教学意识。出院前一天要有上级医师查房病程记录并有上级医师意见和病情变化情况。有诊断需修正、补充的，要记录诊断依据和处理原则。特殊检查的情况、异常检查结果要有分析及相应处理意见。病情变化时有记录、分析、判断、处理及结果。对重要的治疗做记录及分析。对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明。有创操作或其他特殊治疗有记录。病历中不可摹仿或替他人签字。死亡病例：死亡前的抢救记录在抢救结束6小时内完成，抢救记录内容完整，要有病情变化，抢救措施，参加人员职称等（姓名除外）内容。有抢救医嘱者要有相应的抢救记录。手术相关：术前、术中、术后签字、告知、病程、记录齐全，各类表单无漏项；知情同意书：知情同意书齐全，内容填写准确，并医患双方有签字；疑难病例讨论：疑难病例讨论制度，讨论内容无缺陷，讨论结束后书写相关病程记录、制定下一步诊疗计划。辅助检查：住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告完整，检查报告单与医嘱或病情相符合，各类检查检验报告单粘贴规范。出院记录：出院记录中主要诊疗过程记录内容完整，并与病历一直，诊断与首页的诊断一致，出院医嘱内容完整，药物名称、用法、用量等书写具体，清楚。自动出院者患者（家属）要签字、有出院当天病程记录；质控：各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3—4名高年资主治及以上医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。保护病案安全，严格执行复印、借阅病历资料制度。严防患者信息泄露。定期对病历质量进行检查与评价，作为医师三级技能考核内容。八、医疗技术管理1、医疗技术管理符合执业许可证中诊疗科目范围，符合《医疗技术临床应用管理办法》规定。（1）无未经审批技术；（2）实行分级分类管理，熟知医疗技术目录（包括高风险技术目录）2、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权制”和动态管理。3、对新技术、新项目进行准入、追踪和随访。4、熟知并落实医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案。九、医疗服务与患者安全（一）医疗服务1、预约诊疗2、门诊管理（1）区域管理：a：诊室（检查室）物品定位放置，处于备用状态；窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁；诊查床整洁；诊室桌面干净；b：门诊安静，做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开、关门轻，秩序良好；c：做到一患一诊室，各诊室关门就诊。（2）质量与服务管理：a：严格遵守劳动纪律，护士、医师在开诊前至少5分钟到达岗位，做好接待前准备工作。值班人员工作时间仪表端庄，衣帽整洁；热情接待患者，语言文明规范；c：分诊准确，做好患者就诊指导、咨询工作。对老、弱及重症患者尽量予以照顾，及时发现急症患者优先就诊。（3）安全管理：a：严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施操作；b：严格执行无菌技术操作及护理操作规范；c：污染区与清洁区有明显标志，分区合理；d：紫外线消毒有登记，监测有记录，每周酒精擦拭并记录；e：备用药品、液体、急救物品药品、做到定人管理，定时清点并登记；f：各类消毒液、无菌物品、抽出的药液有开启日期、时间，在效期内；g：执行手卫生规范，掌握正确的洗手方法；h：医疗废物按国家相关要求分类、收集、管理；i：工作人员熟悉各种突发事件报告和处理流程。（4）健康宣教：护士负责患者健康教育，采取至少两种宣教方式（书面、口头），掌握宣教内容。（5）满意度：a：门诊部发放《门诊患者满意度调查表》；b：患者投诉及纠纷3、急诊绿色通道管理（1）急诊、妇产、儿科、无关、急诊检验、影像检查、药剂等科室实行7*24小时服务。（2）落实首诊负责制，落实急诊会诊制度，急危重症患者实行“先抢救，后付费”，及时救治急危重症患者。（3）重点病种相关科室熟知并落实急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊抢救流程和职责。（4）医院有重大突发事件应急医疗救援预案，临床科室熟悉本部门、本人在应急救援中的角色和岗位职责。4、住院、转诊、专科流程管理：（1）临床科室医务人员熟知患者就诊、留观、入院、出院、转科、转院过程并落实；（2）急诊危重患者有限收住院。（3）加强转诊、转科患者的交接，实施病情评估，履行知情同意，及时传递患者病历和相关信息。5、维护患者合法权益（1）患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医务人员要履行告知义务。（2）向患者或家属说明病情、治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录；（3）尊重和维护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰；（4）尊重和维护患者的选择权。在不违反医疗原则的基础上，提出供选择的诊疗方案；（5）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，落实医患沟通制度，使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。6、妥善处理投诉和医患纠纷：（1）出现纠纷倾向时，上报《科室医疗纠纷预警报告表》；（2）发生纠纷，积极与家属沟通，做好后续治疗；（3）鼓励科室自行解决；（4）积极参与病情讨论和事件调查，查找不足；（5）分析投诉/纠纷原因，制定并落实整改措施。（二）患者安全1、确立查对制度，识别患者身份（1）唯一标识：门诊患者为门诊号，住院患者为住院号；（2）在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用“姓名+年龄”2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作；（3）使用腕带作为识别患者身份额标识；（4）有关键流程的患者识别措施：如无法进行患者身份确认的无名患者，需经医护双方共同确认，具体确认方法见《患者身份识别制度》。2、确立在特殊情况下医务人员有效沟通的步骤、程序：（1）对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的的澄清流程；（2）紧急情况下下达口头医嘱的流程。3、确立手术安全核查制度，放置手术患者手术部位及术式发生错误：（1）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱；（2）手术部位标识；（3）手术安全核查和手术风险评估。4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；5、特殊药品的管理，提高用药安全；6、严格执行临床“危急值”报告制度与流程；7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。8、妥善处理医疗安全（不良）事件：（1）医