睡眠呼吸暂停综合征的肾损害

SAS会引起1当前1页，共38页，星期日。

Definition

SAS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征

当前2页，共38页，星期日。常用术语AHI即睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex)，又称RDI，等于AI+HI夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度TS90%即血氧饱和度<90%时间占监测总时间百分比ODI4即血减饱和度指数，指每小时血氧饱和度下降≥4%的次数RIT即睡眠呼吸暂停低通气时间指数(respiratoriaimpairtime)LSpO2MeanSpO2最长暂停时间最长的一次呼吸暂停持续时间3当前3页，共38页，星期日。DiagnosticCriteria

睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex，AHI）≥5次／小时以上

当前4页，共38页，星期日。打鼾睡眠呼吸暂停SAS阻塞性OSAS中枢性CSAS混合性MSAS5当前5页，共38页，星期日。

Wisconsin睡眠多中心研究：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)发病率：男性4%，女性2%。3、OSAS的发病情况6当前6页，共38页，星期日。

病因和主要危险因素

1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；当前7页，共38页，星期日。4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物病因和主要危险因素

当前8页，共38页，星期日。7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。

病因和主要危险因素

当前9页，共38页，星期日。8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。高胰岛素血症，胰岛素抵抗（IR）当前2页，共38页，星期日。当前21页，共38页，星期日。(respiratoriaimpairtime)缺氧，口唇紫绀、脉率不齐当前16页，共38页，星期日。夜间反复间歇性缺氧CO2潴留当前1页，共38页，星期日。当前30页，共38页，星期日。当前34页，共38页，星期日。继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。蛋白尿肾小球疾病的病因或加重因素②ANP释放增加等神经内分泌机制使SAS肾功能损害入肝转化成糖

Pathogenesis呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低鼻、咽部位狭窄睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加当前10页，共38页，星期日。临床表现一

白天症状：嗜睡困倦乏力晨起血压升高和头痛记忆力下降、智力减退、注意力不集中食管返流引起烧心、胸骨后疼痛烦躁、焦虑，情绪低落当前11页，共38页，星期日。临床表现二

夜间症状：打鼾躁动、多梦呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）缺氧，口唇紫绀、脉率不齐梦游、遗尿、阳萎当前12页，共38页，星期日。临床表现三

主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。当前13页，共38页，星期日。

肥胖（≥标准体重20%）颈短粗

软腭下垂

重度扁桃体肥大

腺样体肥大

悬雍垂过长、增粗

咽腔狭小

小颌畸形、

下颌退缩

舌体肥大

舌根后坠

咽部肿瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔肿瘤

肢端肥大

PhysicalSign当前14页，共38页，星期日。当前15页，共38页，星期日。引至CNKI睡眠呼吸暂停综合症学术关注度16当前16页，共38页，星期日。二、多导睡眠监测17当前17页，共38页，星期日。睡眠分期图熟睡期核心睡眠浅睡眠快速眼动睡眠18当前18页，共38页，星期日。6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。3、OSAS的发病情况Definition当前8页，共38页，星期日。当前2页，共38页，星期日。SAS常合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷肾小球硬化和间质纤维化系膜cell增殖,cell因子释放,ECM增加低氧血症（so2至60%～80%）当前37页，共38页，星期日。(respiratoriaimpairtime)肾小球硬化和间质纤维化低氧血症的自主神经反应不正常多导睡眠分析图(PSG)19当前19页，共38页，星期日。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）20当前20页，共38页，星期日。中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）21当前21页，共38页，星期日。阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程

睡眠开始咽肌压力喉狭窄咽腔压力咽肌压力+咽腔压力<关闭压咽关闭咽腔压力=肺泡压力PaCO2

及PaO2

咽肌压力及咽腔压力

咽维持关闭觉醒咽肌压力咽肌压力+咽腔压力>关闭压咽开放通气增加PaCO2

及PaO2

当前22页，共38页，星期日。OSAS的病理生理改变夜间反复间歇性缺氧CO2潴留OSAS睡眠片段化、睡眠剥夺23当前23页，共38页，星期日。睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状当前24页，共38页，星期日。SAS肾脏损害

肾小管-间质损害可逆性肾小管浓缩功能减退

蛋白尿肾小球疾病的病因或加重因素

肾小球滤过功能无影响

不同程度夜尿增多尿钠，尿氯排泄增加尿NAG活性及血浆心房利钠肽(ANP)增加

β2-M正常25当前25页，共38页，星期日。SAS引起肾脏损害的机制SAS反复呼吸暂停和低通气低氧血症（so2至60%～80%）儿茶酚胺、肾素-血管紧张素系统和内皮素分泌增加微血管收缩微循环异常缺血性肾损害ANP增加

肥胖，老年易代谢紊乱糖尿病高尿酸血症脂代谢异常高血压26当前26页，共38页，星期日。夜间症状：在有效纠正SAS后这些损害可以恢复。当前4页，共38页，星期日。SAS反复呼吸暂停和低通气双水平气道正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）当前2页，共38页，星期日。当前6页，共38页，星期日。当前21页，共38页，星期日。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。当前32页，共38页，星期日。低氧血症（so2至60%～80%）当前18页，共38页，星期日。消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷PaCO2及PaO2当前24页，共38页，星期日。SAS睡眠呼吸暂停夜间低氧血症/高碳酸血症血粘滞度↑

胸腔负压↑回心血量↑微小血栓交感神经张力↑

儿茶酚胺↑RAS↑内皮素↑

肾脏缺血细胞缺氧、代谢抑制产生氧自由基肾小管上皮细胞受损肾小管浓缩功能障碍肺小血管收缩肺动动压↑右心室压力负荷↑右心房扩张ANP分泌↑抑制远端肾小管水钠重吸收夜尿增多27当前27页，共38页，星期日。伴随的并发症

SAS最常见原因（60%～70%）

组织对RI敏感性下降高胰岛素血症，胰岛素抵抗（IR）肾脏血流动力学改变、IR、交感神经系统

RAS活活、高瘦素血症、高脂血症肾小球高灌注、高滤过状态蛋白尿伴高血压高脂血症

肾球肥大和（或）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）肥胖肥胖相关性肾病28当前28页，共38页，星期日。OSAS

压力反射增加压力感受器阈值重新上调

颈动脉体功能失调低氧血症的自主神经反应不正常交感神经活动增强高血压

夜间反复呼吸暂停

低氧血症和高碳酸血症

周围和中枢化学感受器

压力-利尿钠机制障碍29当前29页，共38页，星期日。

SAS呼吸暂停

交感神经周期性兴奋儿茶酚胺增多肝糖原释放增加部分丙酮酸未经氧化而还原成乳酸入肝转化成糖糖的无氧酵解增加低氧状态

肥胖者IR胰岛素功能相对不足高血糖

30当前30页，共38页，星期日。SAS

脂类（胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白）升高

受体和非受体途径系膜cell增殖,cell因子释放,ECM增加

肾小球硬化和间质纤维化31当前31页，共38页，星期日。

机制①缺血性肾损害②ANP释放增加等神经内分泌机制使SAS肾功能损害总之，SAS反复低氧血症和（或）高碳酸血症

临床表现为夜尿增多、尿钠排泄增加，可逆性损害，在有效纠正SAS后这些损害可以恢复。

SAS常合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征表现，均可引起或加重肾损害，从而部分掩盖了SAS本身肾损害症状，临床需加以鉴别。32当前32页，共38页，星期日。

治疗根本措施在于对因治疗消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷纠正缺氧、二氧化碳潴留对症治疗护肾治疗当前33页，共38页，星期日。

一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。当前34页，共38页，星期日。

口腔矫治器适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI<15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。优点：无创伤、价格低；缺点：由于矫正器性能不同及不同患