医学教程 创伤及应激相关障碍

创伤及应激相关障碍应激通常医学上所说的精神应激(stress，也译压力)，是指机体应付困难处境时的一种基础状态应激源：即导致应激发生的事件。这类事件多种多样，包括生物的、物理的、化学的、心理的诸多方面空难空难唐山大地震伤亡16万，重残24万SARS交通事故交通事故每天都在我们身边发生9.11性暴力家庭暴力应激发生的三要素应激源个体易感素质支持系统应激源个体易感素质支持系统思考当亲历这些异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤后，会给幸存者留下什么？？？精神应激的一般反应特点心理反应（焦虑、抑郁）躯体反应（交感或副交感）心理应付方式（有意识的）和防御机制（无意识的）求助、解决问题、适应或面对现实、发泄或倾诉、回避、接受或推卸责任；过度使用成瘾物质、攻击、自伤或自杀等压抑、退行、否认、投射、反相形成、合理化、升华、置换、认同等精神障碍精神病应激相关障碍神经症行为异常躯体疾病生理功能失调心身疾病应激急性应激慢性应激精神应激的一般反应特点应激相关障碍急性应激障碍：指个体在突然遭遇强烈的精神应激后立即出现的（一小时之内）、持续时间三天以上的一过性应激反应，ICD-10又称为急性应激反应创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD)：由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍应激相关障碍适应障碍：是人群中常见的一种心理障碍，一般是因环境改变、职务变迁或生活中某些不愉快的事件，加上患者的不良个性，而出现的一些情绪反应、及生理功能障碍，并导致学习、工作、生活及交际能力的减退2024/12/417急性应激障碍的临床表现可表现为意识障碍创伤再体验症状高警觉症状回避症状病情严重的患者可出现片断的幻觉、妄想达到精神病的程度2024/12/418急性应激障碍的诊断诊断：主要考虑以下几方面：1.有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因2.精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系3.社会功能严重受损4.病程特点：一般在一周以内且缓解良好。超过一个月常不作此诊断2024/12/419急性应激障碍的鉴别诊断谵妄状态：意识障碍突出，应激事件与症状无明显相关情感障碍：病程长，无固定的应激事件分离性障碍：癔症常在心因下诱发，因此短期内常难于鉴别，不过癔症的表现更为多样化，带有夸张做作和表演性，暗示性强。结合病前的性格特征和多次发作的病程特点，不难鉴别急性应激障碍的治疗治疗原则：及时、简洁、紧扣重点减轻情绪反应学习面对应激事件使用有效的应付技能帮助处理相关问题创伤后应激障碍由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍：反复出现闯入性的创伤体验、梦境、或由相似的境遇诱发持续的警觉增高（睡眠、激惹、注意力、惊觉）持续的回避避免回想；回避相似情景、人和物交往减少、待人冷淡兴趣减少变窄对创伤的选择性遗忘对未来失去信心流行病学研究PTSD的发生机制创伤性事件易感素质创伤后因素创伤性事件是PTSD的必要条件事件的性质主要是天灾人祸暴露强度，不少研究提式暴露强度与PTSD发病率存在剂量反应关系易感因素种群：Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高性别：女性的PTSD患病率是男性的两倍受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史其他：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳心理素质、生物学素质创伤后易感因素是否具备足够的安全感是否脱离创伤情境干预措施是否及时是否有足够的家庭和社会支持是否具备有效的应对的策略PTSD的生物学机制生物学机制研究：功能与结构：前额叶、杏仁核、海马的异常生化：应激系统、DA、5-HT、中枢氨基酸等失调生理：LTP的研究素质与应激损伤的问题PTSD诊断标准（DSM-IV）曾遭遇某创伤性事件，涉及死亡或死亡威胁或严重损伤，或危及自己或他人身体的完整性，有强烈的害怕、无助感或恐怖反应出现H的2项或多项，I的1项或多项，V的3项或多项持续1个月以上严重的社会功能损害PTSD鉴别诊断正常心理反应：持续时间短急性应激障碍：分离症状，病程标准适应性障碍：应激源不同，人格基础抑郁症：创伤事件，核心症状不同强迫症：强迫症状，人格基础，创伤事件惊恐障碍：创伤事件，核心症状不同特殊人群儿童PTSD不同民族和文化因素共病和合并躯体损伤PTSD评估的注意事项需要尽快筛查、分类，再进行创伤性事件和临床症状的评估评估对创伤的反应程度、基本照顾和情绪支持的一般医疗服务和精神科服务资源，被评估者对自身或他人的潜在危险等等对创伤性事件的探讨和患者情感的宣泄应该在客观危险结束和主观的恐惧有所缓解后进行PTSD评估的内容评估事件以及事件发生的整个过程被评估者在这个过程中的反应以及对创伤事件的态度和认识等评估症状与创伤相关事件的时间关系其他：是否可获得各类资源(如安全的住宅，社会支持系统，伴侣照顾，食物，衣服，医疗服务等)，确定既往创伤经历和共存的躯体或心理疾病PTSD的评估工具CAPS：临床用创伤后应激障碍诊断量表（clinician-administeredPTSDscale）SCID：DSM-IV定式临床访谈（StructurelClinicalInterviewforDSM-IV）PCL-17：PTSD-17清单，为筛查工具PTSD的治疗年龄严重程度急性PTSD慢性PTSD儿童和少年轻度心理治疗心理治疗中度以上心理和药物结合心理和药物结合青少年和成人轻度心理治疗心理和药物中度以上心理和药物心理和药物老年人轻度心理治疗心理治疗中度以上心理和药物心理和药物治疗方案的选择PTSD的治疗：物理治疗生物反馈治疗无抽搐ECT治疗(MECT)经颅磁刺激疗法PTSD的治疗推荐评估策略评估物质滥用问题重新评估精神疾病的共病情况重新评估PTSD的诊断药物干预抗抑郁剂＋心静稳定剂／抗抑郁剂＋抗精神病药心理社会干预心理治疗技术＋针对性康复训练／＋家庭治疗住院指征有自杀危险、有伤害他人的危险对前面推荐的多种治疗无效时对PTSD的预防和避免慢性策略预防ASD变成PTSD预防PTSD慢性推荐•提供心理教育•把对事件的反应正常化•释放不合理的内疚感•帮助情感上的回忆和复述•提供心理教育•释放不合理的内疚感•正常化对事件的反应•帮助情感上的回忆和复述•认知治疗•暴露治疗•焦虑管理技术参考•焦虑管理技术•提供团体危机干预•认知治疗•一开始使用抗抑郁剂治疗2024/12/438适应性障碍（一）可以辨认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良个体出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人际交往受损程度较轻，持续时间不长（不超过6个月），随应激事件的消除和应付能力的改善而恢复2024/12/439适应性障碍（二）病因和发病机制心理社会因素如生活环境的变迁，家庭变迁，经济状况恶化，人际关系恶化，工作学业受挫个体存有性格缺陷，应付方式单调生硬，既往生活经历不足，个体遭受应激时处于生理功能相对虚弱期心理社会应激因素与个体素质共同作用2024/12/440适应性障碍（三）临床表现主要表现为情绪障碍，或抑郁，或焦虑，或抑郁、焦虑混合，但程度轻也可出现一些适应不良行为和生理功能障碍以品行障碍为主症者常见于青少年少数表现为情绪和品行障碍共存，或仅表现为躯体不适、社会退缩、工作和学习能力受抑制为主的形式2024/12/441适应性障碍（四）诊断