医学教程 床旁盲插鼻肠管的技巧

床旁盲插鼻肠管技巧EICU吕成伟徐州市第一人民医院推荐意见14：建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。（推荐强度：8.6±0.8分）推荐意见15：对于重症患者，建议盲法留置鼻胃／鼻肠管；对于置管失败或者置管困难的患者，建议在内镜引导下放置；对于无法耐受内镜引导置管患者，可选择超声或X线引导下放置鼻胃／鼻肠管。（推荐强度：8.4±0.9分）重症患者早期肠内营养临床实践专家共识临床常用鼻肠管类型都需要导丝引导，置管方法基本相同。适应症、禁忌症适应症：对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者。禁忌症：上消化道出血、幽门梗阻、麻痹性和机械性肠梗阻、严重的应激状态、休克、胃肠道手术。置管前物品、药品准备一次性使用鼻胃肠管甲氧氯普胺10mg无菌手套生理盐水50或20ML注射器听诊器鼻贴胶布PH试纸棉签标示贴注：检查以上物品药品有效期置管流程静推10mg胃复安等待3-5min药品、物品准备生理盐水浸泡导管判断是否在胃里“缓慢”推进至70cm，注气回抽试验固定，拔出导丝腹部X光片确定营养管在幽门后喂养直至105-110cm注气回抽试验每进10cm注气回抽试验改变手法：“下压”插管至40~50cm长度注入空气200ml向管腔注入20ml生理盐水，并排除操作细节及注意事项已留置胃管的，拔除胃管。保留胃管情况下进行鼻肠管置管，会增加鼻肠管在食管内前进阻力，影响鼻肠管的推进，也影响置管者推进力度的把握和对胃肠蠕动的感受，从而降低置管成功率。操作细节及注意事项体位：半坐、右侧卧位此体位时，鼻肠管推进时可贴胃小弯侧胃壁前行，更容易通过幽门，进入十二指肠。操作细节及注意事项置管前清洁鼻腔，清除分泌物及干痂清醒患者置管前宜利多卡因注射液或凝胶润滑湿润鼻腔，以减轻不适。操作细节及注意事项避免误入气道置管10~15cm时（气管、食管入口处），嘱患者做吞咽的动作，顺势推进管道。如患者剧烈咳嗽，说明误入气管，应退后几厘米，待患者咳嗽缓解后重复以上操作。对于昏迷等意识不清的患者，往往此处易置管困难，可托起患者枕部，使下颌尽量贴近胸部进行置管。有文献报道安置侧卧位、用舌钳向外牵拉舌体、使用螺旋式置管法能提高置管成功率。整个置管过程应动作轻柔，遇到阻力不可强行用力置管，尤其意识不清患者，以免造成组织损伤，强行置管严重者可发生食管穿孔、胸腔内出血等并发症。操作细节及注意事项置管手法：“下压”手法。该手法鼻肠管在鼻腔不易弯折，减少阻力，减轻刺激，利于推进。操作细节及注意事项推进力度：推进管道力度均匀，以刚刚大于管道的弹性阻力以及管道与鼻腔、胃肠道的摩擦力为宜。并配合患者的呼吸缓慢推进。每次吸气时，胸腔内负压增加，置管阻力变小，可顺势推进3~5cm。缓慢通过幽门（置管成功与否的关键）：置管60至70cm时，此时是鼻肠管通过幽门的长度。动作宜缓慢，不宜过快，否则肠管易反折。操作细节及注意事项注气回抽实验：推进至70cm时开始“注气回抽实验”：注射器注入空气10ml，等待约10s，回抽，如抽出气体＜10ml，继续回抽有负压，提示肠管尖端通过幽门进入肠道可能；如＞10ml，提示反折在胃内，应后退约10cm，重新缓慢置管。此后，每推进10cm，重复注气回抽实验，反复验证，如每次注气后回抽气体均小于10ml，肠管通过幽门进入十二指肠可能性极高。操作细节及注意事项避免置管过深，置管深度105~110cm。如置管深度＞120cm，可吸收肠道面积减少，患者易吸收不良而发生腹泻。

确定导管是否在位——五大验证方法一、注气回抽实验从导丝连接器端口回抽，如果回抽量<10ml，提示导管尖端已过幽门进入肠道。确定导管是否在位——五大验证方法二、听诊法：1、听声音最强点的位置左上腹—右上腹—左下腹2、听声音的性质：气过水声，“咕噜”→在胃内声音发闷、低沉、如风吹过，“呼呼”→幽门后

确定导管是否在位——五大验证方法三、通过导丝判断1、抽出是否顺畅：2、导丝是否有折痕：不顺畅、导丝有折痕均提示胃内有弯折3、观察导丝表面附着液：如有金黄色肠液附着说明在空肠内

确定导管是否在位——五大验证方法四、PH试纸法：回抽液，胃内ph＜5.0肠内ph＞7.0但是回抽液体的pH值可能受药物或营养液等因素影响，有时抽不出

确定导管是否在位——五大验证方法五、腹部平片——“金标准”腹部平片腹部平片腹部平片鼻肠管的日常护理在每次喂养前查看刻度，判断管道是否在合适位置；喂养/用药前后均需使用20ml生理盐水/温开水进行脉冲式冲管，每2~4h额外进行一次脉冲式冲管；营养液泵完要及时更换或封管；片剂口服药应碾碎，温开水溶解后注入，并使用温开水冲管。营养液与药液应分开注入，以免相互反应凝结。妥善固定，预防脱管防止牵拉持续压迫鼻粘膜，预防鼻腔机械相关性压力性损伤按照说明书定期更换如不慎堵管：如是药液残渣引起的堵塞，可用注