患者病历填写和记录要求制度

患者病历填写和记录要求制度1.前言本制度旨在规范医院患者病历的填写和记录要求，确保病历的准确性、完整性和规范性，供应良好的医疗服务和患者医疗信息管理。全部医务人员均应遵守本制度的规定。2.患者病历填写要求2.1患者信息记录2.1.1在每次患者就诊时，医务人员应准确记录患者个人基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码、电话号码等。2.1.2对于患者的主诉和既往病史，医务人员应认真听取患者描述，并进行认真记录。2.2诊疗记录2.2.1医务人员应认真记录患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断及治疗方案等内容。2.2.2对于主诉、症状、体征等需要定量描述的项目，医务人员应使用准确的检测工具和标准量表进行评估和记录。2.2.3医务人员应及时更新患者的诊断和治疗进展情况，并将每次就诊的记录进行汇总和整理。2.3处方记录2.3.1医务人员在开具处方时应明确标注患者的姓名、性别、年龄和就诊日期。2.3.2医务人员应依据患者的病情和治疗需要，合理选择药物并确保处方的合理性和安全性。2.3.3医务人员在开具处方时应填写清楚、准确、完整的药物名称、剂量、用法、用量以及疗程等信息。2.3.4医务人员应及时记录患者的用药情况和疗效，并依据患者的反馈进行调整和修改。3.患者病历记录要求3.1病历书写要求3.1.1医务人员应使用工笔或黑色碳素笔书写病历，书写应工整、清楚、可辨认。3.1.2病历书写应遵守医学常用缩写的规范，确保医务人员之间的沟通和理解。3.1.3病历书写应依照时间次序进行记录，避开记录混乱或遗漏。3.2病历记录内容要求3.2.1病历应包含患者个人基本信息、住院记录、诊断依据、治疗方案、手术操作记录等。3.2.2住院记录应认真记录患者的病情变动、用药情况、体征察看、试验室检查结果等医学信息。3.2.3诊断依据应包含主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查结果等，以便对患者的病情进行准确评估和诊断。3.2.4治疗方案应认真记录医务人员订立的治疗计划、药物使用和手术操作等内容。3.3病历修改和批阅要求3.3.1对于已填写的病历，医务人员如需修改，应使用横线在错误的信息上进行标注，并在旁边进行正确的增补说明，不得随便涂改。3.3.2医务人员应定期对已填写的病历进行批阅，确保病历的准确性和完整性。4.病历存档和保密要求4.1病历存档要求4.1.1医务人员应将纸质病历妥当保管，并依照医院规定的时间进行归档。4.1.2医院应建立电子病历系统，并将患者病历信息进行电子化存储和管理。4.1.3病历存档应保持完整、无缺页，确保病历的真实性和可追溯性。4.2病历保密要求4.2.1医务人员应严格遵守医疗机构的患者隐私保护规定，保密患者的个人隐私和病历信息。4.2.2医务人员不得私自查阅和泄露患者的病历信息，如有违反者将被追究法律责任。4.2.3医务人员在处理患者病历时应尽量避开他人的偷窥和泄露风险，确保患者隐私的安全性。5.病历填写和记录的考核与培训5.1考核要求5.1.1医务人员的病历填写和记录将作为其绩效考核的紧要指标之一，考核结果将影响其相应奖惩以及晋升机会。5.1.2考核内容包含病历的准确性、完整性、规范性和及时性等方面，医务人员需做到错误率低、自查自纠本领强。5.2培训要求5.2.1医院将定期开展病历填写和记录培训，提高医务人员的病历书写和记录本领。5.2.2培训内容包含病历书写规范、医学术语及常用缩写的使用、病历修改和批阅要求等。5.2.3医务人员参加培训后，应进行相关考核，并及时将培训内容应用于实际工作中。6.附则6.1本制度自发布之日起生效，替代医院已有的相关规定和制度。6.2本制度的解释权归医院管理部门全部，并保存最终修改的权力。6.3医务人员违反本制度规定的，将依据医院相关规定予以相应纪律处分。本制度自发布之日起执行，医务人员须严格遵守