儿科危重患者护理常规

新生儿窒息一、病因（1）孕妇因素母体有全身性疾病，妊娠高血压综合征、吸烟、年龄大于35岁或小于16岁等。（2）胎盘、脐带因素前置胎盘或脐带受压绕颈等。（3）分娩因素难产或分娩过程中药物使用不当等。（）胎儿因素早产儿、先天畸形、羊水胎粪吸入气道等。二、病理生理胎儿缺氧时，胎动增加，呼吸运动增强，此时可吸入羊水或胎粪，缺氧引起严重酸中毒，致肺血管挛缩。由于肺流量减少，使缺氧进一步加重，心率开始增快（以后减慢），动脉压下将，全身皮肤苍白，心率衰竭，脑血管损害出现抽搐，肌张力消失，胎粪溢出而污染羊水。羊水吸入者肺部可见角质细胞和胎脂，甚至胎粪颗粒。三、临床表现（1）胎儿缺氧胎儿缺氧即宫内窒息，早期表现为胎动增快，胎心音不低于160次/分，晚期表现为胎动减少或消失，胎心音变慢不规则，羊水被胎粪污染。（2）Apgar评分Apgar评分包括心率、呼吸对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等五项。每项0—2分，总共10分，8—10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。（3）各器官受损表现：心血管系统；缺血却养性心肌损害，表现为心率紊乱、心率衰竭、心源性休克等。呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压、肺出血等。泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等。中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血。消化系统：应激性溃疡、坏死性结肠炎等。代谢方面：低血糖或高血糖、低钙或低钠血症等。四、护理常规立即按ABCLE程序复苏；A,通气道患儿仰卧头低位，肩部垫高用吸引器清除口、鼻、咽分泌物。B建立呼吸确认呼吸道通畅后行人工呼吸，挺尸同时氧气吸入。C恢复循环胸外按压心脏；一般采用拇指法，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背；按压频率为100-120次/分；按压深度为胸廓压下1-2cm。D药物治疗建立静脉通道，保证顺利给药、纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢注入。E评价复苏过程中随时评价患儿情况，一决定下一步骤的操作。（2）保暖在整个抢救过程中应注意保暖，体温维持在36.5，以利于减少耗氧和利于复苏。2、吸氧保证吸氧顺利3复苏后护理

保持呼吸道通畅，预防感染，保暖，延迟哺乳。五、抢救流程图新生儿窒息抢救流程图新生儿缺血缺氧性脑病一、病因1、缺氧（1）围产期窒息是引起该病的主要原因。（2）反复呼吸暂停。（3）严重的呼吸系统疾病。2、缺血（1）心跳停止，严重心动过缓。（2）重度心力衰竭、周围循环衰竭。二、病理生理新生儿缺血缺氧性脑病多因足月儿窒息引起，也可产生在早产儿。缺血缺氧后脑部先出现水肿、软化、出血和坏死，以后形成空洞，病程常者脑部可能萎缩。（1）大脑病变足月儿的病变多在脑皮质，除水肿外尚有出血和坏死。（2）颅内出血早产儿出血多在室管膜下和脑室内，足月儿多在大脑实质内。（3）脑干病变病变在脑干神经核和白质部。三、临床表现出生前可能有提示宫内窘迫的病史，分娩时胎心可能增快或减慢，或第二产程延长，羊水被胎粪污染，出生时有窒息史，复苏后仍有意识、肌张力、呼吸节律等方面的改变，甚至出现惊厥。根据病情可分为如下三度。（1）轻度患儿表现为过度兴奋，以及怒，肢体可出现颤动，肌张力正常或增高，拥抱反射和吸允反射稍活跃一般无惊厥，呼吸规则、瞳孔无改变，一天内症状好转，预后佳。（2）中度患儿嗜睡，反应迟钝，肌张力降低，拥抱反射和吸允反射减弱，常有惊厥，呼吸可可能不规则，瞳孔可能缩小，症状在三天内已很明显，可能留有后遗症。（3）重症患儿神志不清、肌张力松弛，拥抱反射和吸允反射消失，反复发生惊厥，呼吸不规则，瞳孔不对称，对光反应消失，病死率高，多在一天内死亡，存活者症状可持续数周，留有后遗症。四、护理常规（1）维持有效呼吸①体位患儿仰卧，肩部垫高2-3cm,使颈部稍向后伸。②清除呼吸道分泌物立即清除口、鼻、咽及呼吸道分泌物。③给氧轻度缺氧者给予面罩吸氧，氧流量2-3/min；中毒缺氧者给予头罩给氧，氧流量4-5/min；重度缺氧者根据医嘱给予加压给氧，氧流量5L/min或以上，通气有效时可见胸廓起伏。（2）保暖保暖贯穿于整个护理过程中，可将患儿置于远红外保暖床，病情稳定后置入温箱，使患儿体温维持在36.5-37.（3）喂养对吸允力的患儿可经口喂养；无吸允力或吸允力弱的可视病情给予滴管喂养、鼻饲或静脉高营养。（4）预防感染严格执行无菌操作，做好室内、温箱及工作人员手的消毒。（5）病情观察①严密观察体温、心率、呼吸的变化②观察意识、肌张力、有无惊厥及惊厥发生的频率，观察有无惊厥、呕吐等情况。③根据医嘱监测需氧饱和度、采集血标本。④观察尿量的变化。⑤尽量较少搬动，各种操作几种进行。（6）健康指导耐心细致地解答病情、介绍有关医学知识，取得家长理解，减轻家长恐惧心理，取得家长最佳配合。五、抢救流程图一、病因（1）缺血缺氧型颅内出血毛细血管因内皮缺血缺氧后渗透性增加而使血液渗出或破裂出血。（2）产伤性颅内出血分娩中抬头受压过大、局部压力不均、短时间胡头颅变形过速。（3）出血性疾病等。二、病理生理（1）早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极敏感，在循环障碍静脉压增高时、很易破裂。近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，昂循环衰竭或静脉持续高压时，白纸边缘区容易发生梗死及出血。（2）硬脑膜下出血主要是由产伤引起的，血液汇集于脑底部可压迫延脑，严重者可导致死亡。（3）硬脑膜外出血根少见，主要有使用产钳引起。三、临场表现1、常见症状（1）意识形态改变。（2）眼有不正常表现等症状。（3）颅内压增高。（4）呼吸改变（5）肌张力改变。（6）瞳孔有不正常表现。（7）黄疸和贫血.2、各型颅内出血的特点（1）硬脑膜下出血：多数在几分钟或数小时内出现神经系统症状、呼吸停止而死亡；亚急性者，以惊厥为主，有局灶性脑疝。（2）原发性蛛网膜下腔出血：典型症状是生后第二天发生惊厥，大多预后良好。（3）脑室周围及脑室出血；多见于早产儿。（4）小脑出血：多发生在胎龄小于32周的早产儿。四、护理常规（1）严密观察病情，注意生命体征，神态、瞳孔变化。（2）保持绝对静卧。（3）合理用氧。（4）维持体温稳定。（5）进行健康教育。五、抢救流程

新生儿颅内出血抢救流程图新生儿败血症一、病因（1）自身因素免疫功能不完善。（2）病原菌以大肠杆菌、葡萄球菌为主。（3）感染途径产前、产时、产后均可发生。二、病理生理（1）自身因素机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因、免疫防御功能缺陷者都易诱发败血症。（2）病原菌以葡萄球菌和大肠杆菌为主。金黄色葡萄球菌可产生多种酶和外毒素，可导致严重的败血症。三、临床表现早期表现为精神不佳、食欲不佳、哭声弱、体温异常，转而发展为嗜睡、不吃、不哭、不动和出现病理性黄疸，呼吸异常。少数严重者很快发展为循环衰竭，呼吸衰竭、弥散性血管内凝血。常并发化脓性脑膜炎。四、护理常规1、维持体温稳定体温过低或体温不升时给予保暖，当体温过高时，应给与物理降温和药物降温。2、控制感染（1）遵医嘱及时、准确使用抗生素。加强皮肤护理，清除局部病灶。脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等均应清除局部病灶，做好相应的护理。做好皮肤尤其是皮肤皱褶部位（颈项、腋窝、腹股沟等）的清洁干燥工作3、合理喂养，保证营养供给（1）对吸允弱者，可少量多次获间断喂养。（2）无吸允者可给予鼻饲或滴管喂养。（3）遵医嘱给予静脉高营养。4、观察病情（1）症状、体征的观察观察体温、面色、精神反应、食欲、黄疸、皮肤黏膜出血倾向等。（2）并发症的观察观察消耗系统、循环系统、呼吸系统等症状的出血和变化，如有无嗜睡、惊厥、颅内压增高等。（3）药物疗效和副作用的观察观察病情反复、恶化等情况，如有异常及时与医生联系。5、健康指导（1）向患儿父母介绍与本病有关的基本知识。（2）教会患儿父母新生儿的一般护理知识与技能。五、抢救流程评估：呼吸窘迫；心率增快、青紫、低血压、发热或体温不升；酸中毒、呕吐、腹泻、腹胀、纳差、黄疸；活动减弱或嗜睡、烦躁不安、呻吟，哭声低、抽搐初步判断新生儿败血症立即通知医生紧急处理保持呼吸道通畅；吸氧；保暖；建立静脉通路；体温过高时应给予物理降温确认有效医嘱并执行：遵医嘱给予抗生素治疗；维持水电解质平衡；镇静止痉药；降低颅内压；对于黄疸，给予照蓝光治疗；少量多次输血和输血浆；免疫疗法监测：抽血或做血清培养等检查；观察体温面色、精神反应、食欲、黄疸皮肤黏膜出血倾向等，观察消化系统、呼吸系统、循环系统等症状的出血胡变化、如有无嗜睡、惊厥、颅内压增高等；观察药物疗效和副作用；观察暖箱的温度和湿度保持舒适：保持环境清洁安静，做好消毒隔离工作；合理喂养保证营养，少量多次必要时鼻饲、静脉高营养；新生儿最佳体温为36.5-37,置于暖箱；加强皮肤护理；教会患儿家长护理婴儿的一般知识和技能新生儿呼吸窘迫综合症一、病因新生儿呼吸窘迫综合症主要由患儿缺乏肺表面活性物质引起。新生儿呼吸窘迫综合症的诱发因素如下。（1）早产儿婴儿愈早产，肺中ps的量愈少，呼吸窘迫综合症的发生率愈高。（2）糖尿病孕妇的婴儿糖尿病孕妇的血糖高，胎儿的血糖也随之升高，高血糖使胎儿长的肥胖巨大，但肺不一定发育成熟，而胰岛素有拮抗肾上腺素皮质激素做家用，影响肺的发育。（3）宫内窘迫和出生时窒息此证多发生在胎盘功能不全的胎儿，是由于长期缺氧影响胎儿肺的发育所致。二、病理生理PS是由肺泡型上皮细胞分泌的，PS中有的可于磷脂结合为表面活性物质蛋白而有利于PS的分布，并可增加它的表面活性作用，降低肺泡表面张力，防止呼气膜肺泡萎缩，减少液体自毛细血管向肺泡渗出。早产使PS不足或缺乏，肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，肺顺应性降低，吸气时肺泡难以充分扩张，导致二氧化碳潴留（呼吸性酸中毒），引起缺氧，进而导致代谢性酸中毒，形成恶性循环。重者还可发生新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）。三、临床表现（1）症状刚出生时患儿哭声可以正常，6-12h内除西南呼吸困难，逐渐加重伴呻吟。患儿呼吸不规则，间有呼吸暂停，面色因缺氧变得灰白或青灰。(2)体征患儿有鼻翼煽动，胸廓开始时隆起，以后肺不长加重，胸廓随之下陷，以腋下较明显；吸气时胸廓若组织凹陷，以肋缘下、胸骨下端最明显。肺呼吸音降低，吸气时可听到细湿罗音。缺氧重者四肢肌张力低下。四、护理常规(1)维持有效呼吸吸出呼吸道分泌物。头稍后仰，使气道伸直，保持呼吸道通畅。选择适宜的头罩氧流量；5L/min或以上。维持加压呼吸用氧早期可使用呼吸机持续气道正压通气(CPAP)吸氧，即鼻塞一端接氧气，另一端接水封底长管，长管伸入水面下的深度即为呼气终末正压的数值。一般为0.49-0.98kp((5-10cmH2o),早产儿从0.196-0.294kpa(2-3cmH2o)开始。水封瓶放在距患儿水平位下30-50cm处。气管插管给氧此法适用于用CAPA后呼吸仍无改善者。(2)保暖保暖贯穿于整个护理过程，可将患儿置于远红外线保暖床，待病情稳定后置入暖箱，维持患儿体温在36.5-37.(3)喂养对不能吸允及吞咽者可给予鼻饲或者静脉高营养，保证营养液体的供给。(4)预防感染在各项抢救治疗护理过程中，尤其在使用呼吸机时，严格无菌操作，做好消毒隔离工作。

（5）病情观察观察病情记录。（6）采集标本根据医嘱及时采集各种标本。（7）记录出入量认真记录24h液体出入量。（8）心理护理做好心理护理。五、抢救流程新生儿窘迫抢救流程图小儿惊厥一、病因1、感染性疾病（1）颅内感染见于脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。（2）颅外感染见于败血症、破伤风等。2、非感染性疾病（1）颅内疾病见于原发癫痫、脑占位性病变等。（2）颅外疾病见于窒息、缺血缺氧性脑病、心肺肾疾病、中毒等。二、病理生理（1）婴幼儿发生惊厥是因为大脑发育尚未成熟。当某种刺激因素作用于神经系统时，因大脑发育尚未成熟而使神经细胞过度兴奋，发生过度的反复放点现象，这种兴奋性冲动易于泛化，从而产生惊厥。（2）血中钙离子浓度降低或细胞内钙离子超载时，视神经与肌膜对钠离子通透性增高产生癫痫样放电而导致惊厥发作。（3）脑神经细胞能量代谢障碍可引起神经元功能紊乱，使神经元破坏变性，通透性增高产生癫痫样放电而导致惊厥发作。（4）血清钠增高时，易导致惊厥。三、临床表现（1）惊厥惊厥的典型表现为突然起病、意识丧失、头向后仰、眼球固定上翻或斜视、口吐白沫、牙关紧闭、面部或四肢肌肉呈阵挛或强直性抽搐，严重者可出现颈项强直、角弓反张、呼吸不整、面色青紫、大小便失禁。(2)危重型惊厥惊厥持续30min以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复为危重型惊厥。惊厥时间过长可引起高热、缺氧性脑损害、脑水肿甚至脑疝。(3)高热惊厥高热惊厥常见于6个月至4岁小儿，惊厥多在发热早期发生，持续时间短暂，发作后意识恢复快，无神经系统阳性体征。四、护理常规(1)体位患儿立即取平卧位。(2)控制惊厥按医嘱迅速使用止痉药物，常用的止痉药物有地西泮、苯巴比妥、水合氯醛、苯妥英钠、冬眠合剂等。具体用量、用法如下。注射地西泮，每次0.3-0.5mg/kg，体重轻的婴儿1次剂量不超过5mg,