1例连续性肾脏替代治疗联合换血治疗重症百日咳患儿护理

1例连续性肾脏替代治疗联合换血治疗重症百日咳患儿护理一、疾病概述百日咳是由百日咳鲍特菌引起的一种急性呼吸道传染病，具有高度传染性。主要通过飞沫传播，人群普遍易感，尤其以婴幼儿最为易感。百日咳的病程较长，一般可持续2-3个月，故得名“百日咳”。其特征性表现为阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽末伴有深长的鸡鸣样吸气性吼声。若病情严重，可引发多种并发症，如肺炎、呼吸衰竭、脑病等，严重威胁患儿的生命健康。对于重症百日咳患儿，单一的治疗方法往往难以取得理想的疗效，需要综合多种治疗手段，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）联合换血治疗等。二、病因及发病机制1.病因-百日咳鲍特菌是引起百日咳的病原菌。该菌为革兰阴性短杆菌，具有多种致病因子。百日咳鲍特菌主要黏附于呼吸道纤毛上皮细胞表面，通过释放毒素等方式破坏呼吸道黏膜上皮细胞，导致呼吸道炎症反应。-未接种疫苗或疫苗接种不完全是儿童感染百日咳的重要危险因素。随着时间推移，部分儿童体内的百日咳抗体水平逐渐下降，也增加了感染的风险。2.发病机制-百日咳鲍特菌黏附于呼吸道上皮细胞后，会释放多种毒素，如百日咳毒素（PT）、丝状血凝素（FHA）等。PT可干扰宿主细胞的信号转导通路，影响细胞的正常功能，使呼吸道上皮细胞的纤毛运动失调，无法正常清除呼吸道分泌物。FHA则有助于细菌黏附于宿主细胞。此外，细菌的内毒素也会引起机体的炎症反应，导致呼吸道黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，从而引起咳嗽等症状。当炎症反应持续加重，可累及肺泡、肺间质等，引发肺炎等并发症。严重的炎症反应还可能影响全身的血液循环、代谢等，对其他器官如肾脏等造成损害。三、临床表现1.卡他期-一般持续1-2周。患儿主要表现为类似普通感冒的症状，如流涕、打喷嚏、轻度咳嗽、低热等。这个阶段的症状往往不具有特异性，容易被误诊为普通感冒。但此期患儿已具有传染性，家长和医护人员容易忽视。2.痉咳期-可持续2-6周甚至更长时间。这是百日咳的典型阶段，患儿表现为阵发性、痉挛性咳嗽。咳嗽发作时连续十几声甚至数十声短促的咳嗽，继而深长吸气，吸气时发出鸡鸣样吼声。这种咳嗽在夜间更为严重，可导致患儿睡眠中断，严重影响患儿的休息。由于剧烈咳嗽，患儿可出现面部涨红、口唇发绀、颈静脉怒张等表现。同时，患儿在咳嗽时可能伴有呕吐，将胃内容物吐出，这是因为剧烈咳嗽刺激了咽喉部的呕吐反射。3.恢复期-持续2-3周。患儿的咳嗽症状逐渐减轻，鸡鸣样吼声也逐渐消失，食欲和精神状态逐渐恢复。但在恢复期，患儿的身体仍然较为虚弱，需要一段时间的调养才能完全康复。四、治疗要点1.抗感染治疗-抗生素的应用是治疗百日咳的关键。常用的抗生素有红霉素、阿奇霉素等。早期应用抗生素可以减轻症状、缩短病程，并减少传播。例如，红霉素的用法为每日30-50mg/kg，分3-4次口服，疗程一般为7-14天。阿奇霉素的使用则更为方便，可根据患儿体重给予适当剂量，一般采用三日疗法或五日疗法。2.对症治疗-对于咳嗽严重的患儿，可给予止咳祛痰药物。如氨溴索，它可以促进呼吸道黏液的排出，减轻咳嗽症状。同时，对于伴有呼吸困难、低氧血症的患儿，需要给予吸氧治疗，必要时进行机械通气支持。3.连续性肾脏替代治疗（CRRT）联合换血治疗（针对重症患儿）-CRRT：对于重症百日咳患儿，尤其是合并有急性肾损伤等并发症的患儿，CRRT可有效清除体内的炎症介质、毒素等有害物质，调节水电解质和酸碱平衡。在CRRT过程中，需要根据患儿的体重、血流动力学状态等调整治疗参数，如超滤率、血流速度等。-换血治疗：换血治疗可去除患儿体内的细菌、毒素以及异常的免疫复合物等。在换血治疗前，需要严格筛选供血者，确保血液的安全性。换血过程中要密切监测患儿的生命体征，如血压、心率、血氧饱和度等，防止出现不良反应。五、实验室检查结果1.血液检查-白细胞计数：在百日咳患儿中，白细胞计数通常显著升高，可高达（20-50）×10⁹/L甚至更高。其中淋巴细胞比例明显增高，可达60%-90%。这是由于百日咳鲍特菌感染引起机体的免疫反应，淋巴细胞大量增殖所致。-血清学检查：检测百日咳特异性IgM和IgG抗体有助于诊断。在疾病早期，IgM抗体可能升高，而在恢复期，IgG抗体水平会明显升高。2.病原学检查-细菌培养：从患儿的鼻咽拭子或痰液中进行百日咳鲍特菌培养，如果培养出百日咳鲍特菌则可确诊。但细菌培养的阳性率相对较低，且培养周期较长，一般需要3-7天。-聚合酶链反应（PCR）：检测百日咳鲍特菌核酸具有较高的敏感性和特异性，可快速诊断百日咳。它可以检测出微量的百日咳鲍特菌DNA，即使在细菌培养阴性的情况下，也可能得到阳性结果。六、护理诊断1.气体交换受损：与痉咳导致呼吸不畅有关-患儿在痉咳期由于频繁、剧烈的咳嗽，导致呼吸节律紊乱，通气功能受到影响。护理人员需要密切观察患儿的呼吸频率、节律、深度以及血氧饱和度等指标，及时发现呼吸功能异常的情况。2.营养失调：低于机体需要量，与痉咳导致呕吐、食欲减退有关-由于痉咳时容易引起呕吐，患儿食欲也会受到严重影响，导致营养摄入不足。护理人员要评估患儿的营养状况，包括体重、身高、血清白蛋白水平等，制定合适的营养支持计划。3.有窒息的危险：与痉咳导致呼吸道分泌物增多、呼吸不畅有关-患儿在剧烈咳嗽时，呼吸道分泌物会增多，如果不能及时排出，可能会堵塞呼吸道，导致窒息。护理人员要密切观察患儿的咳嗽情况，及时协助患儿清理呼吸道分泌物。4.焦虑（家长）：与患儿病情严重、对治疗担忧有关-重症百日咳患儿病情凶险，家长往往对患儿的病情和治疗效果感到担忧，产生焦虑情绪。护理人员要与家长进行有效的沟通，提供患儿病情和治疗方面的信息，缓解家长的焦虑。七、护理措施1.呼吸道护理-保持呼吸道通畅：对于痉咳期的患儿，要及时清除呼吸道分泌物。可采用体位引流、拍背等方法，促进痰液排出。在患儿咳嗽发作时，可将患儿侧卧，防止呕吐物误吸。-氧疗护理：对于伴有低氧血症的患儿，根据血氧饱和度情况给予适当的吸氧方式，如鼻导管吸氧或面罩吸氧。在吸氧过程中，要密切观察患儿的吸氧效果，调整吸氧流量。2.营养支持护理-饮食调整：根据患儿的年龄和消化能力，给予易消化、营养丰富的食物。对于呕吐频繁的患儿，可采用少量多餐的方式，增加喂养次数，减少每次的喂养量。食物可选择富含蛋白质、维生素和矿物质的流食或半流食，如牛奶、米糊、果汁等。-营养补充：如果患儿通过饮食无法满足营养需求，可考虑给予肠内营养制剂或静脉营养支持。在给予营养支持时，要密切监测患儿的营养指标，如体重、血清白蛋白等的变化。3.病情观察与护理-生命体征监测：密切观察患儿的体温、呼吸、心率、血压等生命体征，特别是在痉咳发作期间，要注意观察呼吸和心率的变化。如果发现患儿生命体征异常，如呼吸急促、心率过快或过慢等，要及时通知医生进行处理。-并发症观察：注意观察患儿是否出现并发症，如肺炎、呼吸衰竭、脑病等。如果患儿出现发热不退、呼吸困难加重、抽搐等症状，可能提示并发症的发生，要立即进行相应的检查和治疗。4.CRRT与换血治疗护理-CRRT护理：-血管通路护理：确保CRRT血管通路的通畅，避免管路扭曲、受压。观察穿刺部位有无渗血、红肿等情况，定期更换敷料。-机器参数监测：密切监测CRRT机器的各项参数，如血流速度、超滤率、跨膜压等，根据患儿的情况及时调整参数。-液体平衡管理：准确记录出入量，维持患儿的液体平衡，防止出现脱水或水潴留等情况。-换血治疗护理：-换血前准备：核对供血者与患儿的血型、交叉配血等情况。准备好换血所需的设备和药品，如血液加温器、抗凝剂等。-换血过程护理：在换血过程中，密切监测患儿的生命体征，特别是血压的变化。严格控制换血速度，防止过快或过慢。观察患儿有无输血反应，如发热、皮疹、寒战等。-换血后护理：换血后继续观察患儿的生命体征和病情变化，注意有无迟发性输血反应。八、案例分析1.现病史-患儿，男，3个月，因“咳嗽10天，加重伴呼吸困难3天”入院。患儿10天前无明显诱因出现咳嗽，开始为单声咳嗽，每天咳嗽次数较少，伴有少量流涕，家长以为是普通感冒，未予重视。随后咳嗽逐渐加重，变为阵发性咳嗽，每天发作5-6次，每次咳嗽持续数声，伴有轻度发热，体温最高达38.2°C，家长自行给予小儿氨酚黄那敏颗粒口服，症状未见明显改善。3天前，患儿咳嗽进一步加重，变为痉挛性咳嗽，每次发作时连续咳嗽10-20声，继而深长吸气，伴有鸡鸣样吼声，同时出现呼吸困难，表现为呼吸急促、鼻翼扇动、口唇发绀。患儿食欲明显减退，喂养困难，进食后频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。患儿自发病以来，精神萎靡，睡眠差，体重有所下降。患儿未按时接种百日咳疫苗，家族史无特殊。-入院后查体：体温38.0°C，脉搏160次/分，呼吸50次/分，血压80/50mmHg。神志清楚，精神差，面色苍白，口唇发绀，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在的干性啰音。心脏听诊无明显异常，腹部软，肝脾肋下未触及。2.诊断-根据患儿的临床表现、未接种百日咳疫苗史以及实验室检查结果，诊断为重症百日咳。实验室检查：白细胞计数为35×10⁹/L，淋巴细胞比例为80%。鼻咽拭子PCR检测百日咳鲍特菌核酸阳性。3.治疗及护理-治疗：-给予阿奇霉素抗感染治疗，按照10mg/kg的剂量，采用三日疗法。同时，由于患儿病情严重，伴有呼吸困难和可能的急性肾损伤（根据患儿的少尿情况及肾功能指标异常初步判断），给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）联合换血治疗。在治疗过程中，给予吸氧、止咳祛痰（氨溴索）等对症支持治疗。-护理：-呼吸道护理：患儿入院后，护理人员将患儿置于侧卧位，每2-3小时进行一次拍背，促进痰液排出。给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整吸氧流量，初始吸氧流量为2L/min，使患儿的血氧饱和度维持在92%以上。-营养支持护理：由于患儿喂养困难、呕吐频繁，采用少量多餐的方式喂养，每次给予30-50ml的牛奶，每2-3小时喂养一次。同时，密切监测患儿的体重和血清白蛋白水平。患儿体重持续下降，血清白蛋白水平降低，考虑营养摄入不足，给予部分肠内营养制剂补充营养。-病情观察与护理：密切监测患儿的生命体征，每15-30分钟测量一次体温、呼吸、心率和血压。在痉咳发作期间，重点观察呼吸和心率的变化，发现患儿呼吸急促、心率加快时，及时通知医生。同时，注意观察患儿是否出现并发症，如肺炎、脑病等。-CRRT与换血治疗护理：-CRRT护理：建立股静脉血管通路进行CRRT治疗。护理人员每小时观察一次血管通路情况，确保管路通畅，未发现穿刺部位渗血、红肿等情况。密切监测