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文档简介

医疗数据中心病案管理与存档制度第一章总则为规范医疗数据中心病案的管理与存档工作，确保病案信息的安全、完整和有效利用，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病案是医疗机构对患者诊疗过程的记录，包含患者的基本信息、病史、检查结果、治疗方案及随访记录等，是医疗质量管理、科研、教学及法律事务的重要依据。第二章适用范围本制度适用于医疗数据中心内所有涉及病案管理与存档的工作人员，包括医生、护士、病案管理员及其他相关人员。所有医疗机构在进行病案管理时，均应遵循本制度的规定。第三章管理规范病案管理的基本原则包括：确保病案信息的真实性、完整性和及时性；严格遵循患者隐私保护原则，确保病案信息的保密性；建立健全病案管理责任制，明确各岗位职责。病案管理员应定期接受培训，掌握病案管理的相关知识和技能。第四章病案的收集与归档病案的收集由主治医生负责，需在患者出院后及时填写病案首页及相关记录。病案材料包括住院记录、手术记录、检查报告、治疗记录及出院小结等。病案归档应在患者出院后30日内完成，归档材料需经过审核，确保内容完整、字迹清晰。归档后的病案应按患者入院日期进行编号，并存放于专用档案柜中。第五章病案的保管病案由专人负责保管，档案柜应具备防火、防潮、防盗等安全措施。病案的存放应分类管理，确保查找方便。每年应对病案进行一次全面检查，核对病案的完整性和安全性。病案的交接需填写交接清单，并由交接双方签字确认，确保责任到人。第六章病案的查阅与借用查阅病案需经病案管理员批准，并填写查阅登记表。查阅人员应遵守保密规定，严禁对病案进行涂改、圈划或拆换。病案原则上不外借，特殊情况需外借时，须经医院领导批准。外借病案应在规定时间内归还，并由借阅人签字确认。第七章病案的转递病案转递工作应由病案管理员负责，转递时需密封病案，禁止个人携带。转递的病案需填写转递通知单，并通过机要途径进行转递。对转进的病案应及时核对无误，并办理通知单回执，确保病案信息的准确传递。第八章监督与评估机制为确保本制度的有效实施，医疗数据中心应定期对病案管理工作进行监督与评估。评估内容包括病案的收集、归档、保管、查阅及转递等环节的合规性和有效性。评估结果应形成书面报告，并提出改进建议。对违反本制度的行为，应及时进行纠正，并视情节轻重给予相应的处理。第九章附则本制度由医疗数据中心负责解释，自颁布之日起实施。根据实际情况和法律法规的变化，定期对本制度进行修订和完善，确保其适用性和有效性。第十章责任与惩罚对违反本制度的人员，视情节轻重给予相应的处罚，包括警告、罚款、降职或解雇等。病案管理员应对病案的管理和存档工作负主要责任，确保病案信息的安全和完整。第十一章未来修订流程本制度的修订应由医疗数据中心组织相关人员进行讨论，形成修订草案后，提交医院管理层审核。审核通过后，及时向全体员工进行宣贯，确保每位员工了解并遵守修订后的制度内

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