超声引导下热消融治疗甲状腺结节的应用

超声引导下热消融治疗甲状腺结节的应用超声引导下热消融治疗是一种新的临床微创治疗技术，在国外已经应用于原发性肝癌、大肠癌肝转移、肺肿瘤、肾脏肿瘤、子宫肌瘤、乳腺癌、甲状腺结节及高危占位等的治疗，国内此项技术的研究和开展却相对较少。热消融法主要包括射频消融、微波凝固治疗及激光消融等，射频消融术和激光消融治疗是目前较常用的方法。本研究目的就三种方法在甲状腺结节的临床应用进行综述。[Abstract]Ultrasound-guidedthermalablationtherapyisanewclinicalminimallyinvasivetechnique.Atpresent，ithasbeenusedinprimaryhepatocellularcarcinoma，livermetastasisincolorectalcancer，tumorsoflungandkidney，uterinefibroids，breastcancer，thyroidnodulesandtumorsinhigh-riskzones.However，theresearchanddevelopmentofthistechnologyinChinaisrelativelyrare.Thermalablationmainlyincludesradiofrequencyablation，andlaserablation，radiofrequencyablationandlaserablationaremorecommonlyusednowadays.Theobjectiveofthisstudyistoreviewthreemethodsontheclinicalapplicationofthyroidnodules.[Keywords]Radiofrequencyablation；Microwavecoagulationtherapy；Laserablation；Thyroidnodules甲状腺结节是临床常见病、多发病，尤其好发于女性。流行病学调查发现，甲状腺结节通过触诊检出率约4%，而高频超声检出率高达20%～50%[1]，大部分结节为良性，恶性结节约占5%[2]。近期研究发现，细针吸取细胞学诊断为良性病变的甲状腺实性结节，手术切除病检仍有6%的可能为恶性[3]。所以，对临床和影像学检查可疑恶性的甲状腺结节，应积极治疗[4]。还有些良性结节因体积较大产生压迫症状、局部隆起影响美观或存在恶变的潜能也需要治疗。传统治疗方法是外科手术或药物治疗。手术治疗因创伤大、颈部留下瘢痕难以消除而不愿被患者接受。然而药物治疗的有效性也存在争议，研究者们认为左旋甲状腺素对结节的抑制作用并不明显[5]。热消融法（thermalablation）作为近年发展起来的一种微创治疗新技术，在腹部实质性脏器肿瘤的治疗方面应用颇多，对于浅表器官肿瘤的治疗尚少见。对甲状腺而言，其治疗具有微创、有效、安全、经济、美观的优点，在达到治疗目的的同时还能满足患者对形体美的需求，展现出良好的应用前景。本文将对热消融在甲状腺肿块治疗方面的临床应用进行综述，以促进热消融技术在我国的引进与广泛推广。1热消融治疗的原理1.1射频消融技术（radiofrequencyablationtechnique，RFAT）射频消融治疗的原理是利用交替电流引起电场震荡，导致组织中的离子震荡，互相摩擦产热快速升温破坏病变组织，在短时间内即可使组织发生凝固坏死，从而达到局部灭活组织的目的。在治疗时，达到声阻抗临界值时射频仪就会自动调节温度，避免温度过高造成邻近器官或周围组织损伤。射频消融治疗目前已用于肝脏、肾脏、肺、胰腺、乳腺及子宫肌瘤等肿瘤的治疗，也用于了良性甲状腺结节及复发性甲状腺癌的治疗[6-7]，取得了良好的临床效果。1.2微波消融治疗（microwaveablation，MA）微波消融治疗的原理是在超声引导下将消融电极植入靶组织内，以发射电磁波的形式产生微波能量，并将其转化成热能进入靶组织内[8-9]，高温加热组织迅速发生凝固性坏死，经过一段时间坏死组织慢慢被机体吸收，从而达到局部肿瘤治疗的目的。生物组织中存在大量胶体状蛋白质分子和水分子等极性分子，这些分子之间会相互摩擦产生热能，而组織的水比重较高，所以产生的能量最主要取决于组织的水分。所以微波治疗的效果与组织的水分密切相关，而血流灌注则是微波热疗中影响温升和治疗效果的主要因素。在治疗过程中，微波冷循环系统能很好的控制针杆发热，消融区域高温不会太高，所以组织产生的碳化不明显。微波治疗能否使凝固范围覆盖整个肿瘤是决定微波局部热疗疗效的关键，这就需要有经验的医生严格把关。1.3激光消融治疗（laserablation，LAT）近红外波段的激光因其高能、定向的特点被广泛应用于医疗。超声引导下激光消融于1983年由Bown提出，且率先使用于肝脏肿瘤、子宫肌瘤、肾脏肿瘤等疾病的治疗，2000年Pacella等[10]首次将其应用于甲状腺。光纤头端向前发射激光，转化成热能沿直线方向传导至前方组织，温度瞬间可超过100℃，期间伴有气化和碳化等现象发生。有文献报道温度达到60℃时则导致组织迅速凝固性坏死，所以激光产生的热能足以完全破坏肿瘤细胞。不同类型波长的激光，1064nm的Nd：YAG激光，穿透深度最好，热量可穿透组织12～15mm，形成一个较大的消融范围。激光已经应用于原发性肝癌、大肠癌肝转移、肺肿瘤、良恶性甲状腺结节等的治疗[11-12]。上述三种方法相比较：激光消融的特点是穿刺针纤细，操作灵活，定位精准，能避免损伤重要脏器和血管，消融区域范围较小，突破传统消融禁区的限制。射频消融和微波凝固治疗具有作用功率大、消融时间短及消融范围大等特点，但对于小器官肿瘤及重要脏器周边的肿瘤治疗风险稍大。微波消融与射频消融相比，受电流传导干扰少、也不受组织干燥或碳化的影响，也较少受到血流灌注的影响，比射频消融受到的限制少。在笔者的实验中发现，微波消融治疗产生的范围是三种治疗方法中消融区域最大的。因此，三种方法联合应用，既可有效地利用激光的特点和优势，治疗小体积的高危占位肿瘤，又可以充分发挥射频、微波治疗的优点快速消融大体积肿瘤。2热消融治疗的疗效回顾射频消融和微波凝固治疗的原理基本类似，均是通过高温加热损伤组织导致细胞完全坏死。Jeong等[13]对236例甲状腺结节患者做射频消融治疗，平均体积缩小率为84.1%。Dupuy等[7]对8例甲状腺癌患者行射频消融治疗，经过6～26个月随访期后存活的患者7例，行彩色超声检查6例患者消融区血流消失，治疗部位无复发，且未发现淋巴结转移。微波消融甲状腺的报道不多，文献[14]报道对222例甲状腺结节患者行微波消融，随访末期结节平均体积缩小率最高达65%，且未发生任何并发症。至于激光消融治疗，Valcavi等[15]对122例甲状腺结节患者进行激光消融治疗，3年随访期平均体积减小率为（47.8%±33.1%）。D?ssing等[16]将30例甲状腺疾病患者进行随机分组研究，结果发现激光消融组体积平均减小44%～46%，而其他治疗组结节体积不但没有减小反而呈增大趋势。Pacella等[11]对1例巨大甲状腺癌患者（未分化型）进行激光消融治疗，经过4个月的随访，未发现肿瘤复发，且肿瘤体积和局部症状均得到明显改善。Papini等[17]也对1例甲状腺恶性结节进行激光消融治疗，术后结节体积缩小，甲状腺激素恢复正常，分别于术1个月和第12个月进行甲状腺消融区域穿刺活检，未发现肿瘤细胞。热消融治疗以其快速、精准、安全、有效等特点，在甲状腺肿瘤的治疗中发挥了重要作用。热消融是近期微创治疗谈论的热点，相关文献都在探讨其临床效果及安全性，为临床应用提供参考资料。3热消融治疗的并发症热消融治疗的并发症相似，主要有颈部疼痛及烧灼热感[10，13]，有时候会放射至头面部、牙齿、肩膀及胸背部等[18]；术后血肿，Cakir等[19]曾报道过1例甲状腺患者激光消融治疗后包膜下出现血肿，不过术后1个月后血肿完全自行吸收。其他并發症包括发热、喉返神经损伤、短暂性甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、颈部皮肤烧伤等[11]，大多在短时间内即可恢复。在这些并发症中，喉返神经损伤较为严重，射频消融、微波凝固治疗及激光消融甲状腺所致暂时性神经损伤的发生率分别为0～8%[13]、0～3.6%[14]、0～3.3%[19]，暂无永久性后返神经及喉上神经损伤的报道。而手术短暂性损伤神经的发生率为2.3%～9.8%，永久性损伤的概率为1.1%～2%[20]。相比之下，热消融治疗甲状腺结节比手术更安全。因此，只要严格遵守禁忌证，各种消融并发症发生率很低。热消融治疗甲状腺结节与传统的外科治疗相比微创、安全、经济、美观，易被患者接受。局部麻醉下门诊即可实施手术，节约了医疗资源，且突破了必须依靠手术治疗的传统观念。因此，在一定程度上热消融治疗可作为传统外科手术姑息治疗的替代选择。但热消融技术作为相对较新的一种技术，治疗甲状腺结节仍处于临床探索阶段，国内临床应用的开展较少，尚需要医务工作者进行大量工作使之更加成熟、完善。参考文献[1]LevineRA.Currentguidelinesforthemanagementofthyroidnodules[J].EndocrinePractice，2012，18（4）：596-599.[2]RastogiA，BhadadaSK，BhansaliA.Nodulargoiterwithmultiplecysticandsolidswellings[J].IndianJournalofEndocrinologyandMetabolism，2012，16（4）：651-653.[3]KiharaM，HirokawaM，MasuokaH，etal.Evaluationofcytologicallybenignsolitarythyroidnodulesbyultrasonography：Aretrospectiveanalysisof1877cases[J].AurisNasusLarynx，2013，40（3）：308-311.[4]LeeS，SkeltonTS，ZhengF，etal.Thebiopsy-provenbenignthyroidnodule：islong-termfollow-upnecessary[J].JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons，2013，217（1）：81-88.[5]HegedüsL，BonnemaSJ，Bennedb?kFN.Managementofsimplenodulargoiter：currentstatusandfutureperspectives[J].EndocrineReviews，2003，24（1）：102-132.[6]KimYS，RhimH，TaeK，etal.Radiofrequencyablationofbenigncoldthyroidnodules：initialclinicalexperience[J].Thyroid，2006，16（4）：361-367.[7]DupuyDE，MonchikJM，DecreaC，etal.Radiofrequencyablationofregionalrecurrencefromwell-differentiatedthyroidmalignancy[J].Surgery，2001，130（6）：971-977.[8]GuanYS，LiuY.Interventionaltreatmentsforhepatocellularcarcinoma[J].HepatobiliaryPancreatDisInt，2006，5（4）：495-500.[9]SalaM，LlovetJM，VilanaR，etal.Initialresponsetopercutaneousablationpredictssurvivalinpatients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